浅谈硬脑膜新月形减张缝合术

北京市昌平区医院（100096）王大捷 李建强 杨国康 冉德森

颅脑手术在关颅过程中应原位严密缝合硬脑膜，以保持其解剖的完整性，防止脑脊液漏。但对颅内压恶性增高的患者，如脑疝病人，应去骨瓣及开放硬脑膜减压，这种情况应使用人工硬脑膜补片或自体筋膜作减张缝合，自体筋膜虽取材方便，但取材尺寸及形状受限，而且增加新的创伤，与脑组织产生粘连[1]。我院在应用人工硬脑膜补片减张缝合过程中，过去常因随意放射性剪开硬脑膜，在减张缝合阶段增加了缝合长度及难度，延长了手术时间，增加了脑脊液漏的可能，近三年来，我院应用一种新月形硬脑膜减张缝合方法，效果较好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组男55 例，女22例；年龄20 ～62岁，平均年龄35.6 岁。其中急性硬膜下血肿伴脑挫伤47 例，外伤性脑内血肿13例，高血压脑出血17 例，病例均为幕上病变，术前均有脑疝形成，术前GCS 评分≤8分，所有病例符合去骨瓣并行硬脑膜减张修补的手术指征。

1.2 方法 首先在标准大骨瓣减压基础上，距骨窗缘0.5cm处沿骨窗环形剪开硬脑膜，留1-2cm宽带脑膜中动脉的蒂后，翻向颅底，彻底清除血肿及坏死脑组织后，彻底止血，悬吊硬膜，取以26.5 cm2[2]为参考面积的长方形脑膜补片，对角剪开。形成两块直角三角形补片，重新组合成等腰三角形对接缝合，最后将硬脑膜瓣和补片连续缝合完成减张缝合。( 见附图) 。

附图 手术示意图。

2 结果

全组77 例均手术顺利，其中12例患者因原发疾病死亡，存活65例，59例完成术后随访3个月至2 年，无脑脊液漏、感染及皮下积液，均获得满意效果。

3 讨论

对于应用去骨瓣及敞开硬脑膜减张术式的患者，应行硬脑膜减张修补，以下是缝合硬脑膜的理由：a. 防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔;b. 减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连； c. 减少术后脑脊液漏和脑脊液切口漏；d. 减少术后硬脑膜下脑内感染；e.防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成；f.减少术后外伤性癫痫发生率。[3]另外，硬脑膜减张缝合术既对脑内起到了充分减压的作用， 又加固了头皮切口。尽管去骨瓣减压基础上行硬脑膜减张缝合被神经外科医生广泛应用，但如何减张修补才能达到满意效果，并无标准方法。我院采取的硬脑膜减张修补方法取得较好的效果，现将优点分述如下：①操作简单易行，硬脑膜剪开阶段是沿骨窗缘环形剪开硬脑膜，一剪即可达到充分减压目的；硬脑膜减张缝合阶段，只需将硬脑膜补片剪开对接缝合成等腰三角形，连续缝合修补即可完成，大大简化手术操作，节省手术时间，降低感染、脑脊液漏等并发症的发生几率。②开放硬脑膜时保留带血管窄蒂，既可充分减压，又可避免硬脑膜缺血 ；③硬脑膜补片利用率高，以26.5 cm2为参考面积进行整片缝合修补，既起到充分减压目的，又降低应用大尺寸补片带来的额外医疗费用，另外有文献报道，人工硬膜修补面积为40%～60%减压窗硬膜面积比较合理。所以，目前我院以减压窗一半面积选取人工硬脑膜，更利于操作。④修补长度较传统放射性剪开硬脑膜后修补长度减少，降低脑脊液漏的发生几率。

综上所述，本院采用的硬脑膜减张修补方法基本达到最大优化，如硬膜补片厂家直接生产三角形或新月形补片，可进一步简化手术操作，缩短手术时间，减少并发症的发生。