保留迷走神经干的选择性断流加大网膜包肾术临床研究

曹 波，贺爱军，吴耀禄，白铁成，梅乐园，白忠学，张 磊，刘 磊，赵 宇，袁江涛，訾永宏

（延安大学附属医院普外科，陕西 延安 716000）

目前医学研究表明，选择性贲门周围血管离断术加大网膜包肾术可以更有效地降低门静脉压力，降低门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）的发生率，减少术后再出血及肝性脑病等并发症的发生，可提高病人的生活质量［1］。本研究对其术式进行改进，即保留迷走神经干的选择性贲门周围血管离断术加大网膜包肾术，并对其手术后胃肠功能的恢复时间及PHG的发生率进行探讨。

1 资料和方法

1.1 病例纳入标准 ①既往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者。②经过严格的内科治疗48小时仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者。③有重度食管胃底静脉曲张，镜下可见曲张静脉表面有“红色征”者。④病人有重度食管胃底静脉曲张，居住远离医院，呕血后无条件行内镜、介入、手术等治疗者。

1.2 病例排除标准 ①Child C级病人。②既往已行断流或分流手术的病人。③已行胃大部分切术或已行断流及分流术的病人。④ 不便随访的病人。

1.3 临床资料 收集我科2008～2012年以来经手术治疗、符合上述标准的98例门静脉高压症患者的病历资料，其中81例为肝炎后肝硬化致门静脉高压，7例为药物性肝硬化患者。术前常规作胃镜检查，对病人有无PHG、病变范围及程度进行详细记录。将入院病人用计算机随机数字分组法分为保留迷走神经干的选择性贲门周围血管离断术加大网膜包肾术（selective pericardial devascularization by preserving vagus trunk plus omentorenopexy，VTP＋ SPCDV＋ORP）组（A组）48例和贲门周围血管离断术（pericardial devascularization，PD）组（B组）50例，A 组中男40例，女8例，年龄29～68岁，中位年龄50.5岁；B组中男41例，女9例，年龄27～66岁，中位年龄51岁。所有病人随访1～5年。两组患者手术前肝功能分级及食管胃底静脉曲张程度分级等一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者手术前一般资料比较（n，）Table 1 The general data

表1 两组患者手术前一般资料比较（n，）Table 1 The general data

注：组间比较，P＞0.05

组别 n 年龄（岁）食管胃底静脉曲张肝功能Child 分级轻中度 重度A B C彩超测量下腹水深度（cm）A组5040±102327 163134.58±1.304847±152028 153034.62±1.21 B组

1.4 手术治疗方法 取左上腹“L”形切口。A组：①常规切除脾脏：结扎脾动脉，游离胃短血管及脾脏后行脾切除术。②显露贲门、食管下端及胃小弯，在小网膜无血管区剪开，用左示指和中指通过剪开处伸入小网膜囊，辨认胃前支的胃壁分支，在距幽门静脉5～7cm，即鸦爪第1分支略上方，紧贴胃壁分离小网膜前叶，分束结扎迷走神经分支、小网膜及其伴随的血管，直达贲门及食管下端。剪开食管下段浆膜层和食管左外侧浆膜 ，用小弯钳紧贴食管肌层游离，显露并保留迷走神经前后主干、肝支与腹腔支神经。将食管和贲门向左侧牵开，紧靠胃壁离断胃左静脉进入近半胃以及下段食管的穿支血管，保留自发性分流的侧支血管如脐静脉、腹膜后侧支血管以及食管旁静脉，直至贲门上食管6～8cm，使上半胃及食管完全游离，间断缝合浆膜化胃小弯。③大网膜包肾术：打开左肾筋膜，显露脂肪囊，电凝止血，将游离的大网膜上翻塞于脂肪囊内，周边与肾筋膜间断固定。④放置应流管：查无渗血，于左膈下放置引流管一根，经腹膜外潜行引出。B组手术按常规进行。

1.5 观察指标 记录两组手术前后肝功能分级、彩超测量腹水深度、胃镜检查门静脉高压性胃病的发生情况，手术后胃肠功能恢复时间。

1.6 统计学处理 用SPSS 10.0统计软件包进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后皆顺利恢复，未出现肝性脑病、消化道出血、死亡等严重并发症。

2.2 两组患者手术后胃肠功能恢复时间、腹水情况及食道胃底静脉曲张与PHG发生率比较，差异均有显著性（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后情况比较（）Table 2 The time of recovery of gastrointestinal function，incidence of PHG and ascites after treatment

表2 两组患者术后情况比较（）Table 2 The time of recovery of gastrointestinal function，incidence of PHG and ascites after treatment

组别 n PGH发生率［n（×10－2）］胃肠功能恢复时间（d）彩超测量下腹水深度（cm）A组 48 23（47.91）2.45±1.94 2.85±1.66 B组 50 38（76.00） 4.98±2.56 4.50±1.38 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

传统的脾切除加贲门周围血管离断术是断流术中最为有效的术式，本术式适应证广，适用于大多数医院开展［2］，已成为上一世纪我国门静脉高压症的主流术式。经长期的随访证明，此术式手术后胃肠功能恢复时间长，PHG发生率高，门静脉血栓形成率高，腹水形成及再出血率高。近年来杨镇等［3］老一辈外科学家通过实验及临床证实选择性断流术，既达到了传统断流术所要求的对食管胃底区的危险区出血静脉得以彻底阻断，又保证了部分门静脉血经胃左静脉、食管旁静脉、半奇静脉的自发性分流。其流量合理，符合生理，既能维持必要的入肝血流，又适当降低了门静脉的压力，不缓减了门静脉血流的高压状态，从而缓减了胃壁的充血状态，预防门静脉侧支与下段食管及近端胃粘膜下的循环重建，改善了门静脉高压性胃病的发生。但此术式仍然不能达到分流的目的。有学者［4］又做了大量的临床工作，并证明SPCDV＋ORP保留了机体自发性分流，属分流加断流的联合手术，既达到了两者优势互补的目的，又降低了分流手术的高要求及大创伤。它既能阻断胃底和食管下段出血区的反常血流，又能使机体自发重建门齐静脉的分流侧支循环的重建，从而疏导门静脉系统的高压血流状态，改善门静脉高压性胃黏膜病变，减轻胃黏膜下水肿，减少胃黏膜糜烂、出血。

选择性断流术由于拉氏神经被切断，使胃动力严重减退，胃排空延迟，幽门功能丧失，致使胃肠功能恢复延迟，胃肠蠕动不协调，严重的胆汁反流，从而促进PHG的出现或加重［5～7］。PHG是由于门静脉系统压力增高而引起的慢性胃粘膜损害，表现为胃粘膜下静脉曲张，粘膜下层动静脉短路和固有层水肿而无炎症。PHG的发病机制可能与门脉高压时胃粘膜血液循环障碍、胃粘膜屏障受损、体液因子失常和胃酸分泌等因素有关。对此，我们进行了以下改进：①选择性断流时保留了迷走神经干及“鸭爪”。②大网膜包肾时，打开肾前后腹膜，将大网膜塞入肾脂肪囊内。这样既不改变胃窦部及肝肠的神经支配，减少胃酸和胃泌素的分泌，又可自然而更快的建立门齐静脉分流侧支，大大减少了门脉高压行为病的发生［8～12］。通过我们对48例病人的临床观察，本研究B组患者手术后的发病较术前明显升高，但A组术后发病率未见明显升高，且明显低于B组，术后病情加重者也明显低于B组。由此表明，和传统的PD相比，VTP＋SPCDV＋ORP可明显降低PHG的发病率。此术式较单纯选择性断流术可以促进胃肠功能恢复，减少腹水的发生，降低门静脉高压性胃病的发生率。

4 结论

与传统的PD断流术相比，VTP＋SPCDV＋ORP可明显促进胃肠功能的恢复，减少术后PHG的发病率，明显减轻PHG，并有可能降低再出血的发生率，符合现代快速康复外科理念，值得临床推广应用。

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