小骨窗经外侧裂微创手术治疗基底节区脑出血疗效观察

李建　高觉民

【摘要】 目的 探讨小骨窗经外侧裂微创手术治疗基底节区脑出血的疗效。方法 80例基底节区脑出血患者行小骨窗经外侧裂微创手术治疗， 观察血肿清除情况及病死率。结果 术后1～3 d复查CT显示80例患者中， 64例血肿清除量≥80%， 9例血肿清除量<80%， 7例术后再出血。术后6例患者死亡， 病死率为7.5%。结论 小骨窗经外侧裂微创手术是治疗基底节区脑出血的一种有效方法， 可以有效清除血肿， 且病死率低， 值得临床上进一步研究和推广。

【关键词】 小骨窗经外侧裂微创手术；基底节区脑出血；疗效

Curative effect observation of small bone window minimally invasive operation through lateral fissure in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia LI Jian， GAO Jue-min. Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China

【Abstract】 Objective To explore the curative effect of small bone window minimally invasive operation through lateral fissure in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods There were 80 patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia undergone small bone window minimally invasive operation through lateral fissure. The hematoma evacuation and mortality rate were observed. Results The CT re-examination at 1～3 d after the operation showed that the hematoma was removed by ≥80% in 64 cases and < 80% in 9 cases. However， 7 cases had rebleeding after the operation， and 6 death cases. The mortality rate was 7.5%. Conclusion Small bone window minimally invasive operation through lateral fissure in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia is reliable， which can effectively remove hematoma and reduce mortality rate.

【Key words】 Small bone window minimally invasive operation through lateral fissure； Cerebral hemorrhage in basal ganglia； Curative effect

基底节区脑出血是神经外科常见的危重急症， 其中高血压动脉硬化是导致该疾病的主要原因之一， 占据了脑血管疾病的30%～40%， 严重危害患者健康及生命。目前， 有较多的手术方法治疗高血压基底节区脑出血， 可以挽救多数患者的生命， 但患者常不可避免地遗留神经功能障碍， 明显影响其生活质量[1]。因此， 如何减少手术损伤， 尽量避免神经功能损害已经成为临床工作者迫切需要解决的问题。小骨窗经外侧裂微创手术具有医源性损伤小， 术后反应轻， 手术效果良好的优点， 逐渐应用到了高血压基底节区脑出血的治疗中[2]。本研究旨在探讨小骨窗经外侧裂微创手术治疗基底节区脑出血的疗效， 以期进一步提供相关临床证据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本科2010年1月～2014年6月收治的80例行小骨窗经外侧裂微创手术治疗基底节区脑出血患者作为研究对象。纳入标准：①有明确的高血压病史；②颅脑CT或MRI显示出血部位在基底节区， 未破入脑室；③血肿量约30～70 ml；④术前GCS评分在6分及以上；⑤排除瞳孔散大及呼吸停止患者。其中男46例， 女34例， 年龄41～68岁， 平均年龄（58.8±5.2）岁。血肿量30～40 ml 22例， 41～50 ml 25例， 51～60 ml 23例， >60 ml 10例。发病至手术时间3～12 h， 6 h以内55例， 7～12 h以内25例。

1. 2 手术方法 ①切口选择：以外侧裂颅骨投影线-颞磷缝前部为中心， 在颞浅动脉发出额颞支前为界， 向上前且略微向后方向， 将头皮弧形切开， 长度约10 cm， 骨窗大小约3 cm×3 cm。②U形剪开硬脑膜， 将侧裂后肢分开， 长约2 cm， 即可见向外膨隆的岛叶皮层， 确认大脑中动脉M2段分支， 务必避开， 然后电凝切开岛叶皮层， 到达血肿部位， 采用吸引器清除血肿， 操作过程中要轻柔间断， 将出血细小豆纹动脉电凝， 将止血纱布及明胶海绵贴敷血肿腔， 进行确切止血。最后缝合硬脑膜， 复位骨瓣。术后给予降颅压、抗感染及预防并发症等治疗。

1. 3 观察指标 观察术后残余血肿量， 与术前比较， 并计算患者的病死率。

2 结果endprint

2. 1 血肿清除情况 术后1～3 d复查CT， 计算残余血肿量， 并与术前进行比较。64例血肿清除量≥80%， 9例血肿清除量<80%， 7例术后再出血。

2. 2 病死率 6例患者死亡， 病死率为7.5%。其中2例有肾功能不全病史， 4例有糖尿病病史， 最后死于多器官功能衰竭。

3 讨论

高血压脑出血是常见的脑血管疾病， 主要由豆纹动脉破裂导致的基底节区出血占70%， 具有高病死率和高致残率的特点。发病后， 血肿一般在20～30 min后形成， 6～8 h后出血即自行停止， 随后血肿周围脑组织开始出现水肿和坏死， 并随着时间发展逐渐加重， 因此， 其治疗原则是早期手术清除血肿， 迅速降低颅内压， 改善患者预后[3]。

目前， 治疗高血压基底节区脑出血的手术方法较多。然而， 传统的大骨瓣或者骨窗开颅手术虽然可以在直视下清除血肿， 止血可靠， 从而达到彻底减压的目的， 但是存在许多缺点， 如手术创伤大、时间长、术中出血量多、术后并发症发生率高及病死率高等， 限制了该手术在临床上的广泛应用。目前仅适用于出血部位不深、出血量大、中线严重移位及小脑出血患者[4]。

随着微创神经外科的迅速发展， 小骨窗开颅血肿清除术得到了不断的发展， 主要包括经外侧裂和经皮层两种术式， 在高血压基底节区脑出血的治疗中显现出了明显的优势[5]。该术式是在显微镜直视下进行血肿清除操作， 可以有效清除血肿， 避免血肿残留， 从而尽量达到彻底清除血肿的效果， 同时可以避免盲目操作而损伤正常脑组织及血管， 降低医源性损伤， 有效防止再出血。因此， 该术式可以在保证有效清除血肿的前提下， 缩短手术时间， 减少术中出血量及对正常组织结构的损伤， 从而减轻继发性的神经功能损害， 对患者的预后具有积极的临床意义[6]。目前研究认为， 与经皮层入路相比， 经外侧裂入路清除基底节区血肿， 可以准确定位， 手术路径短， 对脑组织创伤更小， 患者的疗效更佳， 是治疗的理想术式[7]。

本研究采用小骨窗经外侧裂微创手术治疗高血压基底节区脑出血取得了良好的疗效， 80例患者中64例血肿清除量≥80%， 9例血肿清除量<80%， 仅7例术后再出血。6例患者死亡， 病死率为7.5%。结果表明， 小骨窗经外侧裂微创手术是治疗高血压基底节区脑出血的一种有效方法， 可以有效清除血肿， 且病死率低， 值得临床上进一步研究和推广。

参考文献

[1] 黄旅黔， 龚明， 王忠安， 等.立体定向联合显微手术治疗丘脑高血压脑出血的临床预后分析.中华神经医学杂志， 2012， 11（8）： 815-818.

[2] 刘显明， 张继方， 刘伟， 等.小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血.中国临床神经外科杂志， 2009， 14（2）：110-111.

[3] 李勇， 张剑， 陈为涛， 等.高血压脑出血合并脑疝超早期手术方法探讨.泰山医学院学报， 2011， 32（6）：451-453.

[4] 佟强， 包桂荣， 包金锁， 等.经外侧裂小骨窗开颅术治疗基底节区高血压脑出血的临床研究.内蒙古民族大学学报， 2009， 15（5）：76-77.

[5] 李正克.小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血60例的疗效观察. 广西医学 ， 2013， 35（9）：1238-1240.

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[7] 冯三平， 赵建华， 陈兴河， 等. 小骨窗经外侧裂-岛叶入路微创治疗基底节高血压脑出血. 河北医药， 2011， 33（18）：2759-2760.

[收稿日期：2014-07-21]endprint