张良英教授辨证治疗妊娠期肝内胆汁淤积症经验介绍

王志梅　周晓娜　陈林兴

摘要：目的介绍张良英教授治疗妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的经验，领会其学术思想、辨治思路及验方运用特色。方法通过跟师临床总结，探讨导师病证结合、中西合参的诊疗思路和内外并治，扶正祛邪，安胎护母的用药特点。结果张良英教授辨证治疗ICP独具特色，其验方“生地四物汤加味” 清热利湿祛瘀，养血益精固胎，治疗ICP疗效显著。结论导师治疗ICP体现了中医辨证论治的精髓和诊治疑难病的优势，有进一步研究的价值。

关键词：张良英；辨证论治；肝内胆汁淤积症；名医经验

中图分类号：R714.2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）05-0006-03

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是严重的妊娠并发症，临床以皮肤瘙痒和胆汁淤积为特征，严重者可引发胎儿宫内窘迫、早产、死产及产后出血等。用纯中医药治疗该病处于探索研究中。笔者作为全国第五批老中医药学术经验继承工作中张良英教授学术思想继承人，有幸跟师伺诊，现将导师根据中医辨证论治，全程使用中药治疗该病的经验介绍如下。

1中西合参，明确诊断

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）属中医“胎毒”、“风瘙痒”范畴。导师认为要高度重视早期诊断，应结合实验室检查资料与妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒、病毒性肝炎等疾病相鉴别，以避免误诊、漏诊，使治疗更具针对性。

ICP的临床诊断要点：① 瘙痒：伴有或不伴黄疸的无皮肤损伤的瘙痒，常最先发生于手掌和脚掌，可波及全身，瘙痒多呈持续性，白昼轻，夜间加剧。常起病于孕28～32周，亦有早于12周者；② 黄疸：发生在瘙痒后2周左右，发生率10%～15%，黄疸程度较轻；③皮肤抓痕：四肢皮肤出现因瘙痒所致的条状抓痕；④少数孕妇出现上腹不适，轻度脂肪痢。

实验室检查：①血清总胆汁酸测定是诊断ICP、监测病情及治疗效果的重要依据，TBA>10umol/L可作ICP诊断，血清TBA>40umol/L，提示病情较重；②病理检查：主要病理损害为肝细胞胆汁淤积，肝小叶中央胆汁染色，没有炎细胞浸润及间质增生。[1]

鉴别诊断：妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒与ICP比较均有皮肤瘙痒，但前三者无黄疸和血清胆汁酸增高，尿毒症性瘙痒同时兼有水肿、蛋白尿等肾功能异常表现；病毒性肝炎与ICP均有黄疸表现，但病毒性肝炎血清转氨酶增高，病原学检查可检出肝炎病毒或病毒抗原、抗体呈阳性。

2分析病因，溯源病机

中医对胎毒的认识，在《诸病源候论》中认为：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来在皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也” 唐宗海说：“ 瘀热以行，一个瘀字，便见黄，皆发于血分……脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发黄。”宋代《小儿卫生总微论方》指出：“ 母食毒物，胎有所感，至生下后，毒气发而为病。”

导师重视古训，以历代名家理论作为基础，结合自己多年临床经验，提出胎毒与妊娠特殊的生理状态有密切关系，其病因主要有血虚、风热与湿瘀。如素体阴血亏虚，孕后阴血以养胎，不能濡养肌肤，血虚生风发为瘙痒；素喜食辛辣之品或孕后风热之邪乘虚侵入肌肤与血热相合，生风化燥发为身痒；素体脾虚，或饮食不慎致脾失健运，加之胎体长大阻碍母体气机升降，三焦水湿内停，化生湿热，湿热久羁深入血分致脉络阻滞，胆汁失于疏泄，外溢肌肤形成黄疸和皮肤瘙痒；或平素肝肾不足，因孕重虚，湿瘀阻碍冲任气血的正常运行，胞脉失养，则胎动不安（胎儿宫内窘迫），久之胎元受损导致早产、胎死等严重后果。

因此，胎毒是由血虚、风热、湿瘀三者杂合而致病，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、三焦，乃是虚中夹实，湿瘀混杂的复杂危重症候。

3把握病机，内外并治

目前西医对ICP的治疗多为对症治疗，采用利胆护肝药、肾上腺皮质激素、维生素和改善胎盘微循环，降低雌激素水平及适时终止妊娠等手段。导师认为，ICP的病机关键是“血虚风燥”与“湿热瘀阻”，治疗时要充分考虑孕期特殊生理，以注重肝脾肾，扶正祛邪，安胎护母为原则，把握病机，内外并治。内服方药采用清热利湿祛瘀，养血益精固胎之法，用自拟生地四物汤加味。全方主要药物组成为：生地15 g，当归15 g，白芍12 g，桑叶10 g，银花10 g，防风10 g，茵陈15 g，蒲公英15 g，枳实10 g，桔梗10 g，淮山药15 g，淡竹叶10 g，丹皮12 g，甘草6 g。方中以生地、当归、白芍养血滋阴，滋养肌肤为君，取“治风先治血，血行风自灭”之意，且阴血充盈，胎元得养而无陨落之虞。“诸痛痒疮，皆属于心”，用银花、桑叶辛凉入心肝经，清热疏风止痒；茵陈、蒲公英清热解毒利湿，其中茵陈利胆保肝退黄，为降胆酸要药；“诸湿肿满皆属于脾”，淮山药补脾养胃生津，固肾益精，助脾胃运化使湿滞去，胎元固。以上3组共为臣药。防风辛甘，为风药中之润剂，祛风止痒而不伤阴；妙在丹皮一味的应用，临床研究证实单用清热解毒利湿退黄之品，退黄作用较缓，投以活血化瘀之品，则退黄作用迅速[2]，丹皮性微寒，味苦辛，专入血分，具有凉血散瘀的功能，使血中瘀热去而无损胎元，并加快黄疸的消退；淡竹叶淡渗利湿，使湿从小便而出，养阴利湿而不伤正；桔梗、枳实一升一降，宣畅气机，使气机调达、冲任通畅共为佐药。甘草补脾益气、清热解毒利湿兼调和诸药，为使药。诸药合用，使阴血得养，风热消散，湿有去路，瘀热得清，脾胃健运，冲任得固而母儿俱安。若全身瘙痒甚者加葛根15 g，葛根性凉，味甘、辛，升发清阳，解肌达标，使风邪湿热从表而出，有通阳除湿之妙；黄疸重者加绿豆15 g，地丁10 g，加强清热解毒利湿之功。

外洗方药物组成为：黄柏10 g，苦参15 g，蛇床子15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，防风15 g，茵陈蒿20 g。用法：水煎去渣，药汤温洗瘙痒处，每日1次，每次20 min。外洗药均为清热祛风止痒之品，促使风热湿邪从肌表腠理而出，与内服药协同作用而奏全功。