外伤性脑梗死48例的临床治疗

杨葵花 王波

【摘要】目的：探讨颅脑损伤患者并发外伤性脑梗死的病因、临床特点以及治疗方法等。方法：针对颅脑损伤后脑梗死患者48例的临床资料开展回顾性分析总结。结果：术后6个月格拉斯哥治疗结果分级法（GOS）评分显示：其中良好16例，中残6例，重残5例，植物生存8例，死亡13例。结论：针对颅脑损伤患者并发外伤性脑梗死患者应及早预防、诊断和有效治疗，能够有效降低致残率及死亡率，提高生存质量。

【关键词】颅脑损伤；外伤性脑梗死；临床治疗

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0584-01

外伤性脑梗死作为颅脑损伤患者较为严重的并发症，因大面积脑梗死的死亡率极高，受重视程度越来越高。根据本医院2010年5月～2013年5月收治的48例颅脑损伤后脑梗死病例开展回顾性分析，现总结报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组共48例，男32例，女16例。年龄12-75岁，平均45岁。其致病原因包括：车祸伤22例，坠伤15例，打击伤11例。梗死症状出现时间：伤后6h内出现9例，6～24h出现16例，2-3天出现19例，4d以上出现4例。

1.2临床表现：其中无明显意识障碍者12倒，有不同程度意识障碍者36例。按GCS昏迷评分大于13分者8例，9-12分者13例，5-8分者18例，小于4分者9例。其中有头痛或呕吐者18例，偏瘫15例，单瘫2例，中枢性面瘫5例，偏身感觉障碍者4例，失语2例，癫痫发作者2例，并出现脑疝症状者10例。

1.3影像学检查：所有病例均于伤后3d时内行头颅CT检查，少数病人作了MRI检查。其中单纯性脑梗死6例，合并脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血24例，合并颅内血肿及颅骨骨折12例。梗死灶位于双侧丘脑1例，基底节区16例，脑干小脑各1例，颞叶3例，多发性梗死1例，其余分布在不同脑叶内。

1.4治疗方法：本组手术治疗35例，保守治疗13例。手术治疗中18例于入院6h内进行血肿清除及去大骨瓣减压术，16例于入院6～72h内进行血肿清除及去大骨瓣减压术，其中有14例患者在术中行梗死灶切除术或部分切除术。术中可见大多数病例外侧裂区域血管扩张淤血，靜脉渗血，脑组织挫裂明显并伴缺血水肿表现。术后改善呼吸循环，早期给予尼莫通缓解脑血管痉挛，以及复方丹参、川芎嗪、脉络宁、灯盏花素等降低血液黏度。

2 结果

对本组48例患者进行6～18个月随访（平均12个月）。按GOS预后评分标准判断，在伤后6个月进行评定，恢复良好16例（33.3％），中残6例（12.5％），重残5例（10.4％），植物生存8例（16.6％），死亡13例（27.1％）。其中手术治疗死亡5例，保守治疗死亡8例。

3讨论

3.1发病机制：创伤性脑梗死是指继发于颅脑损伤后脑血管发生严重痉挛或闭塞，并致闭塞血管供血区脑组织缺血、梗死，是一种严重并发症。脑外伤时诸多因素会导致脑梗死发生。首先，颅脑损伤后颅内不同部位血肿形成或广泛脑挫裂伤、脑组织移位、脑疝和邻近脑血管移位牵拉造成血管内膜受损肿胀或直接受压而致狭窄或闭塞。其次，创伤性蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛，特别是外侧裂区脑挫裂伤并发有蛛网膜下腔出血时尤为明显。Kreiter等研究发现伴有蛛网膜下腔出血的病人脑梗死发生率明显升高，并可引起严重的脑功能障碍。再次，合并颈部损伤可伤及颈动脉和椎动脉，使血管内膜或斑块剥离脱落。有时合并软组织损伤及长骨骨折者脂肪滴通过循环经肺进入脑血管造成栓塞。此外，偶见部分年迈伤员因脱水药物应用过久，血液浓缩，导致脑血管血栓形成。

3.2临床特点：据观察，外伤后脑梗死有如下临床特点：①头部受伤轻微，却有明显的体征出现，本组单纯性脑梗死6例中，单瘫1例，偏瘫3例，失语2例。故临床中发现受伤程度与体征轻重不成比例时，应想到此病发生的可能，特别是老年者。②受伤至发现梗死症状有明显的时间间隔。本组受伤24h后出现症状者23例，由于多数人原有昏迷等神经系统症状，故临床不易识别，常因发现病情加重或恢复过程中出现新的症状和体征时复查CT而发现梗死。③梗死灶易发生在基底节区，尤其见于儿童。因基底节区的豆纹动脉穿支等血管走行迂曲，大部分由大动脉呈直角分出，且很少有吻合支，来自颈内动脉的微栓极易在此处发生栓塞。本组梗死灶位于基底节区者16例，占33.3％，与Ahn等报道相一致。

3.3治疗及预后：本病应采取综合治疗，梗死灶较小的患者在采取非手术治疗的同时还要注意其动态变化，一旦出现症状加重或梗死范围扩大，应立即手术治疗。对颅内血肿或脑挫裂伤合并大面积梗死致颅高压症状明显者，甚至脑疝形成者，应立即行血肿清除及去骨瓣减压术，必要时行梗死灶切除或部分切象术。

对重型颅脑损伤术后病情加重或恢复过程出现偏瘫、失语等新的症状和体征，应及早复查CT及MRI。单纯外伤性脑梗死及中型以上颅脑损伤合并脑梗死者，病情稳定后及早应用钙离子拮抗剂(尼莫通)、丹参、灯盏花素等进行活血化淤，抑制血小板凝聚，改善微循环。术后早期每天或隔日1次腰穿(颅高压者慎重)，缓慢放出血性脑脊液，使脑脊液加快净化。进一步分析显示此类病人预后主要与原发伤情及脑梗死范围有关，一般原发伤轻者预后较好，而原发伤重者预后差。另外，颅脑损伤已有脑疝形成者再合并大面积脑梗死致残率及死亡率最高，本组出现脑疝者10例中死亡5例，植物状态3例，重残2例。

总之，颅脑损伤后脑梗死的治疗是比较棘手的问题。既要止血脱水又要抗凝治疗，二者是相互矛盾的统一体。其原则是：预防为主，及早发现颅内血肿，及时清除血肿。防止过量脱水及大剂量长时间应用止血药物，防治脑水肿，应用血管扩张药物以及早期脑脊液置换等均可降低脑梗死的发生。

参考文献

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