老年高血压合并阵发性房颤应用替米沙坦治疗的效果分析

吴 强 沈 宁 林宇鹏 王楚林 陈晓英

广东省揭阳市人民医院心内一科，广东揭阳 522000

心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%，随着年龄的增长，房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%[1]。此外房颤患病率的增多还与近年来高血压、冠心病等疾病的增长密切相关[2]。尤其是高血压合并房颤的老年患者临床较常见，研究显示高血压是房颤发生的独立危险因素，高血压合并房颤的患者发生脑血管意外的危险性也明显增加，因此如何在有效降低血压的同时，改善患者心律有重要临床意义[3]。目前射频消融治疗房颤的效果较好，但是由于技术及经济因素的限制，较难在广大基层医院推广。因此有效的药物治疗高血压合并房颤有重要的推广意义。替米沙坦是一款血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂药物，通过与血管平滑肌AT1受体结合而拮抗血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用，从而降低末梢血管阻力，多用于治疗高血压。有研究显示替米沙坦在控制患者血压的同时还可以有效改善房颤症状，因此本文采用替米沙坦治疗高血压合并阵发性房颤，探讨其治疗效果及作用机制，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择揭阳市人民医院（以下简称“我院”）2010年6月～2013年5月收治的老年高血压合并阵发性房颤患者76例，全部患者符合高血压诊断标准[4]，房颤均经心电图诊断确认，患者均未服用其他降压及抗心律失常药物；排除有心脏器质性病变、甲亢、药物中毒者，以及左房内径大于45 mm者。全部患者随机分为研究组和对照组，各38例。研究组中，男24例，女14例；年龄（69.4±5.0）岁；病程 0.5～1.5 年；收缩压（SBP）（158.4±11.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压（DBP）（98.2±5.6）mm Hg。对照组中，男26例，女12例；年龄（68.9±4.6）岁；病程0.6～2.0 年；SBP（159.0±10.6）mm Hg，DBP（97.8±6.5）mm Hg。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

研究组患者给予替米沙坦80 mg/d，口服治疗；对照组给予拉西地平10 mg/d，口服。两组血压控制目标为 SBP＜140 mm Hg，DBP＜90 mm Hg； 血压控制不佳者，可适量给予双氢克尿噻利尿治疗；两组治疗时间为1年，每月随访1次，记录患者血压改变情况，治疗中患者出现心率过快胸闷时，立即到医院行心电图检查，确认房颤，询问患者治疗前半年内房颤发生情况（次数及每次持续时间），统计治疗每6个月内房颤情况；患者治疗6、12个月时进行全面检查，并行超声扫查左房内径。

1.3 统计学方法

本组全部随访检查数据录入SPSS 13.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血压控制情况比较

两组患者治疗6、12个月后血压均达到控制目标，治疗后患者收缩压舒张压均较治疗前显著降低（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两者降压效果基本一致。见表1。

表1 两组血压控制情况比较（mm Hg，±s）

表1 两组血压控制情况比较（mm Hg，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；SBP：收缩压；DBP：舒张压；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 治疗前 治疗6个月 治疗12个月SBP DBPSBP DBPSBP DBP研究组（n=38）158.4±11.298.2±5.6130.5±8.2*81.0±6.5*128.6±9.7*80.4±7.3*对照组（n=38）159.0±10.697.8±6.5131.4±7.9*81.4±6.8*129.3±10.2*79.7±8.5*t值0.1740.1360.0990.1210.0910.074 P值 ＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 两组治疗前后阵发性房颤改变情况比较

两组治疗6个月房颤发作次数及时间均较治疗前减少，研究组发作持续时间改善情况明显优于对照组（P＜0.05），治疗12个月后研究组房颤发作次数和持续时间均较治疗前和对照组明显减少 （P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后阵发性房颤改变情况比较（±s）

表2 两组治疗前后阵发性房颤改变情况比较（±s）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05

治疗前 治疗6个月 治疗12个月组别 发作次数（次） 持续时间（h） 发作次数（次） 持续时间（h） 发作次数（次） 持续时间（h）研究组（n=38）8.3±1.520.1±4.27.7±1.215.4±3.3#4.3±1.0#12.1±3.6#对照组（n=38）8.7±1.420.5±4.77.9±1.119.8±3.18.2±1.619.3±2.9 t值0.0670.0520.0434.7545.5267.459 P值 ＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组左房内径改善情况比较

治疗6个月时两组左房内径与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗12个月时研究组左房内径较对照组及治疗前明显缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明研究组患者左房重构得到明显抑制，而对照组无明显改变。见表3。

3 讨论

高血压是最常见的慢性病，也是导致患者发生心脑血管疾病的主要危险因素，2004年中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%[5]。高血压使患者左心受累，长期高血压可引起左房重构及心功能减退，极易诱发房颤。流行病调查资料显示，高血压及房颤发病率均随患者年龄的增加而增高，而且近年来高血压合并房颤患者数明显增多[6-8]。

表3 两组左房内径改善情况比较（mm，±s）

表3 两组左房内径改善情况比较（mm，±s）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05

组别 治疗前 治疗6个月 治疗12个月研究组（n=38）42.7±3.940.5±5.334.3±5.8#对照组（n=38）41.8±3.540.9±4.240.4±4.8 t值0.0930.0344.629 P值 ＞0.05＞0.05＜0.05

心脏重构是心脏损伤或在血液动力学的应激反应时，由于分子和基因表达的变化，导致心脏的大小、形状和功能发生变化。20世纪50～80年代认为心脏重构主要受血流动力学异常的影响，80年代后期研究发现神经激素对心肌的直接毒性作用促进了心脏重构的发展，目前临床普遍认为神经激素-细胞因子系统的长期、慢性作用加重心肌损伤和心功能恶化，并激活促进了心肌重构[9-10]。有国外研究显示肾素-血管紧张素-醛固酮系统参与了高血压患者心脏重构[11]；而有研究显示心房颤动患者心房组织血管紧张素水平明显高于正常窦性心律者，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活是导致房颤发生的重要原因，血管紧张素Ⅱ能够增加心房细胞间质信号调节激酶的表达[12-13]，因此有效抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，就可以有效改善心房重构引起的房颤。

研究显示血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对房颤的发生和复发有重要预防作用，主要通过减轻心房压力、稳定电解质浓度、调节心房不应期等起作用[14-15]。替米沙坦为选择性血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，通过与血管平滑肌AT1受体结合而拮抗血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用，从而降低末梢血管阻力。此外替米沙坦可通过抑制肾上腺分泌醛固酮而发挥一定的降压作用[16-17]。替米沙坦不抑制激肽酶Ⅱ，不影响缓激肽降解。正常情况下使用替米沙坦可使收缩压、舒张压下降，左室心肌重量、末梢血管阻力减少，而对心排出量、射血分数、肾血管阻力、肾血流量、肾小球滤过率无明显影响。国外一项CHARM研究表明，替米沙坦对充血性心力衰竭患者有降低发病率和病死率的益处，因此，尽管血管紧张素转化酶抑制剂仍被视为治疗心力衰竭的一线药物，但替米沙坦与血管紧张素转化酶抑制剂组合使用可以改善不耐受该抑制剂的患者的病死率和发病率。本文研究使用替米沙坦治疗高血压合并房颤或者，结果显示治疗6个月以内患者血压得到有效降低，均达到控制目标，长期用药6个月以上，替米沙坦还可以改善阵发性房颤的发作次数及每次发作持续的时间，并且用药12个月后超声检查显示，患者左房内径降低，证实了替米沙坦左房重构的抑制作用。

综上所述，本研究认为替米沙坦治疗老年高血压合并阵发性房颤可有效降低患者血压，长期用药（半年以上）可明显改善房颤发作次数及持续时间，有效改善左房重构；此外相对于巨大的患病群体及射频消融术的高额费用而言，替米沙坦治疗药物治疗高血压合并阵发性房颤更具有推广价值。

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