宫腔镜下异常子宫出血的诊治分析

杜丽艳 王 瑛 祝 琴

广东省深圳市宝安区计划生育专科医院妇产科，广东深圳 518100

子宫疾病是女性常见疾病，临床较常见的有异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB），异常子宫出血是一种常见的妇科症状，大多数通过生殖系统分泌的激素紊乱引起，一些是因为有关的器质性病变所致，主要发生于青春期与更年期，在临床妇科疾病上，发病率占21.3%。该病与年龄无显著性相关，病因错综复杂，临床确诊、治疗均是重点难点[1-2]。异常子宫出血的检查方法常见的有诊断性刮宫术、B超等，但是临床上常用B超声检查和诊断性刮宫进行诊断，误诊率和漏诊率均偏高，是因为这两种检查方法均难以准确显示宫内情况。近几年应用宫腔镜来检查越来越受到大家的好评，原因是因为宫腔镜可直接观察子宫腔内部结构的变化，有助于成功治疗子宫腔内的疾病[3-4]。作为一个临床技术的推广，宫腔镜检查宫腔内病变的筛选已成为一种常见的筛选方法。本研究对收治的200例子宫异常出血患者分别采用宫腔镜与B超检查，比较两组患者的检出率及治愈率，以此来判断运用宫腔镜检查异常子宫出血患者的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2013年12月广东省深圳市宝安区计划生育专科医院在收治200例异常子宫出血患者，主要表现为经期延长、不规则阴道出血或绝经后阴道出血，具体见表1。所有患者在进行诊断前，进行两次的检查：①妇科检查合并B超检查，用以排除子宫占位病变及子宫颈病变引起的出血，且未能查明病因；②妇科检查，血常规及心电图，用以排除急性生殖道炎症和其他合并症引起的出血。而两种检查后患者均经非类固醇抗炎药或性激素治疗，结果无效，非绝经期妇女大多有生育要求。将收治的患者分为两组，每组各100例。实验组患者的平均年龄（34.00±2.78）岁，平均病程（2.0±1.2）年。 对照组平均年龄（33.00±3.21）岁，平均病程（2.0±1.5）年。两组患者年龄和病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 200例异常子宫出血临床表现

1.2 方法

1.2.1 器械及设备 日本Olympus公司生产的连续灌流式宫腔镜、液体膨宫泵、冷光源，采用5%葡萄糖注射液作为液体的膨宫剂；美国HDI 4000型超声仪。

1.2.2 检查方法 宫腔镜检查的时间需注意，应为月经排净后3～7d或不规则出血止血后或出血期应用抗生素后。实验组行宫腔镜检查，检查前禁食8 h，检查前放置适量米索前列醇于阴道后穹窿2 h，于子宫颈行局部麻醉或者在静脉处行复合麻醉。首先消毒阴道，在窥阴器的辅助下暴露宫颈，阴道再次消毒，宫颈钳夹前唇，以探针深入阴道旨在了解宫腔大致方向及深度，在扩宫器的帮助下扩张宫颈，并连接液体膨宫泵，调整压力，将灌流管里的气体排净后，用液体膨宫剂5%葡萄糖注射液膨开子宫颈，接着沿着子宫颈管中轴用宫腔镜缓慢插入子宫腔，用液体冲洗子宫腔，调整液体流量，使宫腔压力达到适合的程度，延长子宫腔，仔细检查子宫的条件，检查时应从子宫底部开始，由内到外的逐步查探。检查的项目包括：宫腔内膜中层厚度；宫腔的颜色；是否存在粘连、肿瘤；输卵管的开口及形成。而后观察宫颈口的情况。若发现了异常部位，进行局部的探查，检查结束时，一边退出镜体，一边对宫腔、宫颈再次进行详细的观察，避免出现漏诊。手术时间为5～20 min，平均10 min。诊断性刮宫术需尽量刮取整个子宫腔内膜，送往病理检查。对照组阴道超声与传统的诊断性刮宫，B超检查采取仰卧位进入阴道，垂直和水平倾斜骨盆线动态检查，扫描并记录超声的检查结果。诊断性刮宫术同实验组，刮取整个子宫内膜送病理学检查。

1.2.3 治疗方法 对实验组及对照组中检出异常的患者实行相应的宫腔镜手术治疗。

1.3 诊断标准[5]

治愈是指手术治疗后患者子宫不规则出血停止或者月经量减少，时间为3个月。反之则为无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组检查情况比较

实验组的检出异常率为98%，异常项目共6项，检出异常的患者在经相应的宫腔镜手术后，均被治愈。其余2例宫内膜病理检查表现为轻度增生，宫腔镜检查没有发现异常。对照组检出异常率为75%（75例），其异常分类与实验组相近，适当的宫腔镜手术后，76%的患者治愈，其他无明显改善，未被治愈的18例及未被检出异常者25例患者，再次行宫腔镜检及病理活检，检出异常者39例（包括未治愈的18例和漏诊的21例），故漏诊率为21%，包括子宫内膜息肉25例，黏膜下肌瘤10例，子宫腺肌病4例，其余4例子宫内膜病理检查表现为轻度增生，宫腔镜检查没有发现异常。对漏诊的39例患者再次实施宫腔镜下手术治疗，均被治愈。见表2。

表2 两组检查情况比较[n（%）]

2.2 与病理诊断符合率比较

以病理诊断的结果作为标准，将实验组与对照组，即宫腔镜与阴道B超检查的结果与病理检查的结果各自进行比较，得出诊断符合率，发现实验组子宫内膜增生、子宫内膜息肉、妊娠残留及合计诊断符合率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P ＜ 0.01）。 见表 3。

表3 两组患者诊断符合率比较[%（n1/n2）]

3 讨论

3.1 异常子宫出血的病因

本研究结果显示，异常子宫出血的病理因素多种多样，错综复杂，包括有子宫内膜增生、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤、慢性子宫内膜炎、宫内节育器、宫内残留、子宫内膜癌等。宫腔镜检查能够很好地识别子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等宫腔内占位性病变，而对于没发生占位的内膜病变，则需要术后病理组织检查以诊断病因。来妇科就诊的最常见的原因是绝经过度期后的异常子宫出血，该症状可以由多种病因所致。围绝经期和绝经后激素的变化是一个渐进的过程，围绝经期卵巢功能减退，导致中枢垂体分泌的促性腺激素水平升高，使得卵泡生长、成熟被抑制，排卵终止；孕酮分泌停止，在单一雌激素长期作用下子宫内膜不断增生。绝经后肾上腺皮质分泌的雄激素大多转化为雌激素以供机体所需。绝经后早期还有极少量的雌激素分泌，在此作用下，子宫内膜增生改变，到了绝经晚期，卵巢萎缩加剧，雌激素水平低下，子宫内膜萎缩加剧。本次研究中，子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、内膜增生子宫出血与绝经过渡期及绝经后患者异常子宫出血有关。所以，使用宫腔镜检查子宫内病变，并对可疑部位进行活检，可准确诊出疾病。

3.2 异常子宫出血的检查方法

3.2.1 阴道B超 对于异常子宫的检查方法，常用的包括妇科检查、超声检查、诊断性刮宫术检查，B超作为异常子宫出血的辅助检查，简便易行，无痛苦，而且可重复进行，因而被广泛应用，但对于子宫腔内的诊断具有很大的局限性，检查结果常存在假阳性、假阴性[6]。B超通过不同组织、接口和不同的回波形成来显示子宫的轮廓，宫腔内的声象，显示的图像上有不同的光点，以其大小、辉度、亮暗来表现，由此可了解阴道B超对范围小的病变不能检出。B超能提示子宫内膜厚度、提示宫腔内有占位的实性团块，但不可直接观察子宫腔，易误诊为较小的病变，病因诊断不明确，尤其是对宫颈病变的诊断，可以提示较大的黏膜下肌瘤和内膜息肉和内膜癌，范围小于1 cm宫腔内病变漏诊率较高。本次研究结果显示B超对妊娠物残留的诊断率较高，而对子宫内膜增生和子宫内膜息肉的诊断率仅为42.9%和54.5%，宫腔镜对妊娠物残留的诊断率达100%，对子宫内膜增生和子宫内膜息肉的诊断率为67.7%和76.0%，总的来说，宫腔镜对子宫病变的检出率为明显高于B超，故一般认为B超检查只能作为异常子宫出血的常规检查方法，也作为对子宫内膜癌的高危人群筛查方法，不作为诊断性检查或病理检查手段[7-8]。

3.2.2 诊断性刮宫术 在过去的子宫异常出血的检查方法中，由于缺乏特殊仪器的客观条件存在，使得诊断性刮宫术成为检查子宫腔内疾病的首选方式，然而，诊断性刮宫实际上有一个很严重的缺陷，主要是因为诊断性刮宫是盲目的操作，该方法不能很清楚地反映子宫内膜组织的病理生理改变，因此仅依靠诊刮术，对子宫内膜小息肉或位于宫角部的病变很容易漏诊[9-10]。比如在本次研究中，对照组有39例患者漏诊，包括25例子宫内膜息肉，10例子宫黏膜下肌瘤，4例子宫腺肌病，漏诊率高达39%，由此可见，诊断性刮宫术对异常子宫出血的检查效率十分有限，不适宜大范围使用。而宫腔镜检查应用了宫腔镜这一新兴仪器，采用了连续灌注和图像显示技术，它将包括子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫腺肌病等在内的局部疾病很清楚明了地呈现在检查者面前，检查者可以直视宫腔，然后进行检查、定位、活检，对宫腔的解剖结构和形态及子宫内膜厚度、光泽度、纹理进行直接观察，对于宫腔中的血管走行，是否有异物、粘连，且对病变有放大作用，容易发现，由此，子宫腔内疾病的检出率大大提高[11]。例如本次研究中，宫腔镜检出异常子宫出血者子宫腔内病变率高达98%，具有较高的准确性，由此可见，宫腔镜检查法对于诊断异常子宫出血具有良好的效果。

3.3 宫腔镜诊断价值

宫腔镜诊断异常子宫出血具有高敏感性和高特异性。对于宫腔镜来说，其优点主要为：能够对于宫腔病变情况进行直接观察，从而使微小病灶也可以检出，如子宫内膜息肉，黏膜下肌瘤以及小的癌灶等；在诊断过程中可以准确定位使易活检，从而和子宫内膜病理检查联合，漏诊率大大降低；宫腔镜检查创伤面微小，易被大众接受。宫腔镜检查后，少数患者发展为临床不良反应如恶心、呕吐、腹痛，外科手术后立即恢复，均无术后感染。宫腔镜检查后除了基础地对患者生命体征、临床表现进行观察外，还需要密切观察阴道出血情况。如果观察到患者的阴道出血过多或者有新近出血，需立即让其服用止血药物以止血，适当的补充电解质以预防电解质紊乱，抑制低钠血症的发生。在进行宫腔镜检查后，最主要的是将子宫内膜病理组织取出并进行活检，这样做是因为宫腔镜检查主要在于形态学上的检查，放大了组织，只能用来辅助医务人员摘除病变组织，却无法判断其病因，所以显微镜下的组织病理学诊断也不可以废弃，必须将病理组织进行活组织检查来查明发病原因，提高异常子宫出血的检出率。本次研究中有5例宫腔镜下诊断为子宫内膜增殖症，但活检后病理提示2例为重度不典型增生，3例为子宫内膜癌。因此，宫腔镜加活检可以在直视下检查子宫内膜腔，被认为是评价子宫内膜的黄金标准。

宫腔镜不仅可以用来诊断异常子宫出血，还可以用来作为在手术治疗时的重要辅助仪器[12]。宫腔镜手术治疗不是开放性的手术，手术时不用打开腹腔，从而使患者的创伤减小，能够更快地康复。因此，对于特别耐受不了麻醉及开腹手术的老年患者，宫腔镜检查不失为一个好的方法，不过应据其临床情况，排除恶性病变所致的异常子宫出血。经过近几年的临床实践，宫腔镜检查合并活检病理检查诊断出的异常子宫出血均进行了宫腔镜手术并取得了良好效果。比如本报告中，异常子宫出血的患者们经相应的宫腔镜治疗后，不规则子宫出血停止，月经量也减少。

综上所述，临床医师在宫腔镜下可以直接观察子宫腔内的疾病变化，增加其对异常子宫出血机制的了解，并且合并了诊刮术及病理活检，高精度，高安全性，为临床诊断异常子宫出血的首选。对于B超图像异常的患者再采用宫腔镜检查结合病理活检，可以为临床治疗提供依据，对子宫肿瘤的诊断也有重要的意义。

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