不同入肝血流阻断方案对肝细胞癌合并肝硬化手术患者疗效和安全性的对比

黄燕金 车斯尧 梁永任 廖均平

广东省高州市人民医院肝胆外科，广东高州 525200

手术治疗一直是原发性肝癌的首选治疗方法，但是肝脏血供十分丰富，如何选择有效的减少肝脏手术中出血量和避免各种并发症的发生，不但关系着手术成功率，还影响着患者的预后。目前，临床上主要采用半肝血流阻断法和全肝入肝血流阻断法（Pringle法）。本研究比较了这两种肝血流阻断法在肝细胞癌合并肝硬化手术患者疗效和安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年9月于广东省高州市人民医院行肝切除术的肝细胞癌患者80例，年龄35～86岁，平均（37.4±8.3）岁。所有患者术后病理证实均为肝细胞肝癌合并肝硬化。根据入肝血流阻断方法的不同将其分为对照组）（Pringle法）和观察组（半肝入肝血流阻断法），每组各40例。其中9例患者入院化验肝功能Child B级，给予甘利欣、谷胱甘肽等保肝治疗后，术前复查肝功能达到Child A级，患者肿瘤切除范围均不超过半叶肝。两组患者性别、年龄、肿瘤大小、Child分级一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 半肝入肝血流阻断法 常规开腹手术必须先明确是否存在手术禁忌证。首先充分游离肝脏，显露出十二指肠韧带，用组织剪由十二指肠韧带一侧分离肝固有动脉，继而显露肝左右动脉，并使用血管夹夹闭患侧半肝动脉。把一根乳胶管连接于肝固有动脉深面和肝十二指肠韧带，切除肝脏肿瘤细胞时一起截断门静脉、胆总管和患侧半肝动脉，并保证健侧血流的供应。手术由经验丰富的主治医师实施，止血常规采用电凝法、血管结扎等手段，切肝后检查有无活动后出血后开放入肝血流以保证手术的成功。

1.2.2 Pringle法 肝血流阻断探查、肝切除及断面止血方法同1.2.1。肝脏游离后经文氏孔绕过肝十二指肠韧带乳胶管，用乳胶管扎紧肝十二指肠的韧带，以阻断全肝血供。一般阻断的时间控制在20 min以内，开放时间5～15 min，最多阻断2次。

1.3 观察指标

分别记录两组患者手术所需时间、术中失血量、术后第3、7天的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、（ALB）、总胆红素（TBIL）、凝血酶原时间（PT）水平等肝功能指标，并比较其术后安全性。

1.4 生活质量评估表

采用国内1990年制订的肿瘤患者生活质量评分试行草案，采用1～5级评分，1分为最差，5分为最好，得分越高生活质量越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况

两组患者在术中失血量、肝门阻断总时间、手术时间及术后住院时间上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术中情况比较（±s）

表2 两组术中情况比较（±s）

组别 例数 术中失血量（mL）肝门阻断总时间（min）手术时间（min）术后住院时间（d）观察组对照组40 40 t值 P值429±184 418±205 0.25＞0.05 20.4±6.1 21.7±7.3 0.86＞0.05 160±75 154±86 0.33＞0.05 11.5±3.6 10.0±3.5 1.89＞0.05

2.2 两组肝功能指标比较

对照组和观察组术前血清ALT、TBIL、AST、ALB及PT比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3、7天， 观察组血清ALT、TBIL、AST、ALB及PT均显著低于，对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.3 两组术后并发症及不良反应发生情况比较

两组患者均未出现大出血、感染性休克、肝衰竭。对照组术后发生肺部感染4例，胆瘘2例，腹腔积液12例。观察组术后发生肺部感染9例，胆瘘4例，腹腔积液4例。对照组术后腹腔积液发生率明显低于观察组（P ＜ 0.05）。 见表 4。

2.3 两组手术前后生活质量评分

手术后观察组的总生存质量、食欲、睡眠、自理能力、心理能力、对疾病的认识评分明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表5。

3 讨论

众所周知，我国是一个肝炎大国，而大约有80%的肝炎患者为肝硬化患者。目前，一般通过各种肝血流阻断术来减少肝切除术术中的出血量，但截断入肝血流也会相应地造成肝功能不能及时恢复[1]。Pringle法和半肝入肝血流阻断法是肝胆外科常见的血流阻断技术。Pringle法主要通过完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流[2-3]，这也就是阻断了几乎所有的入肝血流，会造成整个肝脏功能的失代偿，特别是那些合并肝硬化的患者，严重者可能会发生肝衰竭导致死亡。临床上，虽然采用阻断的时间控制在20 min以内，开放的时间在5～15 min，至多阻断2次。尽管间歇地阻断入肝血流在一定程度可以改善肝脏的缺血缺氧而影响其正常功能的运行，但在开放的5～15 min会使较多的创面出血，造成大量失血，也会造成手术时间的增加。Pringle法简便易行，是一种比较有效的血流阻断方法，无需过多解剖肝门，操作简单、省时，紧急情况下可快速达到止血的目的，适合各级医院开展，但不适合于肿瘤已侵犯肝门或腔静脉的手术[4]。有文献指出，常规手术下切断狗的肝动脉和门静脉，20 min后会引起其上消化道大出血而死亡[5-7]。其原因可能是切断入肝血流会引起相关的病理生理现象，血流的阻断导致肝细胞影响其结构和功能，而合并肝硬化的患者对肝脏功能的影响尤为显著。

表3 两组肝功能指标比较（±s）

表3 两组肝功能指标比较（±s）

注：ALT：丙氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素；AST：天门冬氨酸基转移酶；ALB：白蛋白；PT：凝血酶原时间

项目 例数 术前 术后第3天 术后第7天ALT（U/L）观察组对照组t值P值TBIL（μmol/L）观察组对照组t值P值AST（U/L）观察组对照组t值P值ALB（g/L）观察组对照组t值P值PT（s）观察组对照组t值P值40 40 48±10 50±13 0.77＞0.05 384±145 557±162 5.03＜0.01 103±45 338±96 14.02＜0.01 40 40 20.4±6.8 19.6±6.1 0.55＞0.05 26.2±8.1 42.4±10.2 7.87＜0.01 18.9±5.3 34.2±8.0 10.08＜0.01 40 40 20.9±6.7 18.6±6.3 1.58＞0.05 27.2±8.0 43.4±10.0 8.00＜0.01 19.8±5.3 35.2±8.1 10.06＜0.01 40 40 31.2±4.9 30.2±4.5 0.95＞0.05 33.2±5.1 36.8±5.9 2.92＜0.01 30.4±3.4 33.9±4.5 3.92＜0.01 40 40 12.1±2.1 11.8±2.2 0.62＞0.05 13.2±3.2 15.9±3.5 3.60＜0.01 11.8±2.8 14.4±3.0 4.01＜0.01

表4 两组术后并发症及不良反应发生情况比较[n（%）]

半肝入肝血流阻断法主要是选择性阻断患侧的半肝入肝血流，保留对侧半肝的正常入肝血流，阻断后可在半肝分界面上出现清晰的分界线[8]。其优点为：为进行更为精细的手术操作赢取了时间；因为只阻断患侧肝入肝血流在一定程度减轻了缺血-再灌注损伤；术后并发症较少、肝功能较易恢复，特别适用于合并有肝硬化肝癌患者的肝叶切除[9-11]。Chau等[12]指出，合并肝功能不全的患者行肝脏切除术，两种方法在减少出血方面同样安全、有效，但半肝阻断术后患者早期肝功能较Pringle法恢复更快，尤其是对入肝血流阻断时间大于45 min的患者，术后恢复更具优势。还有报道肝癌患者对照研究结果提示半肝阻断明显优于Pringle法，前者术后肝功能恢复快，并发症少[13-16]。

本研究发现，两组患者手术时间和术中出血量相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但术后观察组第3、7天的血清ALT、TBIL水平明显低于对照组（P＜0.01）。观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。这些提示半肝入肝血流阻断法与Pringle法相比，不但减轻了肝脏缺血再灌注损伤的程度，还加快了术后肝功能的恢复。故在今后的手术中，对于原发性肝癌合并肝硬化的患者，都可以采取半肝入肝血流阻断法进行肝脏手术，会在一定程度上改善患者预后的速度。此外，观察组术后生活质量评分明显高于对照组（P＜0.05）。这提示与Pringle法相比，半肝入肝血流阻断法在一定程度上增强了患者手术后心理、生理的恢复，能更好地提高患者的生活质量。

综上所述，半肝入肝血流阻断法手术解剖分离等操作简单、安全且疗效显著，并能有效控制术中出血量和减少术后并发症的发生，术后的肝功恢复较快，值得在临床上大力推广。

表5 两组手术前后生活质量评分比较（分，±s，n=40）

表5 两组手术前后生活质量评分比较（分，±s，n=40）

注：与对照组术后比较，*P＜0.01

组别 总生存质量 食欲 睡眠 自理能力 心理能力 对疾病的认识观察组术前术后对照组术前术后1.74±0.30 4.10±0.90*1.74±0.30 1.76±0.40 2.15±0.20 3.40±0.70*2.14±0.10 2.24±0.10 1.85±0.30 3.20±0.60*1.83±0.30 1.92±0.20 2.24±0.40 4.30±1.20*2.23±0.50 2.25±0.40 2.00±0.30 4.0±0.60*1.97±0.40 2.01±0.30 2.27±0.30 3.70±0.20*2.28±0.30 2.29±0.40

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