指背筋膜皮瓣修复手指软组织缺损

2014-10-15 06:52李曙光戴本东
淮海医药 2014年5期
关键词:指背指腹筋膜

李曙光,戴本东

手部外伤在创伤外科中所占比例约10%左右,其中手指指端、指腹、指背损伤造成皮肤软组织缺损尤为多见,传统的修复方法有:邻指皮瓣、鱼际皮瓣、指动脉等。近几年兴起的以指动脉背侧支为血管蒂的指背筋膜瓣,已广泛应用于临床修复手指软组织缺损病人。我科2010-2013年共收治39例49指手指软组织缺损病人,使用指背筋膜皮瓣修复,取得满意疗效,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共收治39例49指手指软组织缺损患者,其中末节指腹缺损21例,中节指腹缺损15例,中末节指腹缺损7例,中节指背缺损4例,末节指背缺损2例。受伤原因:切削伤16例,压砸伤12例,挤压伤12例,撕脱伤6例,热压伤3例。年龄最大为62岁,最小为9岁,平均年龄31.5岁。男28例,女11例。

1.2 手术方法 (1)皮瓣设计:臂丛麻醉成功后,气囊止血带止血下彻底清创,根据创面位置和大小,于缺损的同侧指背部近节或中节设计皮瓣,一般在蒂部带有三角形或矩形皮肤,来防止蒂部受压。皮瓣的旋转点:手指侧方正中线指动脉穿支的穿出点。轴心线:旋转点至掌指关节的桡背侧(或尺背侧)的连线。面:皮瓣的切取平面为伸肌腱膜表面,皮瓣的切取界面是旋转点一侧手指的侧中线到对侧的侧后线,长度不大于4 cm即可。皮瓣的切取面积为2.0 cm×1.5 cm~3.5 cm×2.7 cm。(2)手术步骤:首先做旋转点一侧掌侧缘切口,显露指固有动脉,根据穿支位置不同,在确认穿支进入蒂部后,依次切开皮瓣四周,由近侧向远侧在伸肌腱浅面掀起,在切开皮瓣近侧缘时结扎粗大静脉,并高位切断指神经背侧支并标记,分离皮瓣至旋转点,蒂部要保留0.5 cm左右筋膜组织,旋转皮瓣覆盖创面,并在显微镜下将指神经手背支和受区神经行端端吻合术,必要时为防止皮瓣回流不畅,还可将皮瓣远端的粗大静脉与受区静脉吻合。供区取中厚皮片移植。

2 结果

手术后给予活血、保暖、预防感染等处理,皮瓣全部成活,其中2例皮瓣术后2 d出现青紫、肿胀、水泡,给予间断拆线、脱水药物、人工放血等处理,水泡干瘪吸收,青紫肿胀消退,逐渐愈合。我科术后均给予1年时间左右随访,绝大部分皮瓣外形较饱满,质地柔软,无明显臃肿,无冻伤烫伤病史。皮瓣两点间分辨觉为4.5~9.0 mm,平均为6.3 mm。活动自如,未影响平素工作生活。2位患者自诉皮瓣偶有刺痛感,屈伸手指时有少许紧束感。典型病例手术及结果见图1~图6。

图1 术中清创

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 手术结束

图5 拆线

图6 术后3月

3 讨论

手指的软组织缺损治疗目的,不仅仅是闭合创面,更重要的是保留手指长度和良好的外观,是恢复其功能,平复患者心理的必要条件。随着科学的进步,学者对穿支血管的深入研究,用最小的供区损失,修复创面,使很多临床医生开始选择指背筋膜皮瓣修复手指软组织缺损。

3.1 应用解剖 只固有动脉在向远端走行中向背侧发出数支穿支动脉,有关节支、背支、干骺支、髁支等分布于指背及指间关节周围[1]。主要可用于选择做指背筋膜皮瓣的有4支,分别位于近节指骨中间,近指间关节两侧约0.3 cm,远指间关节近侧0.3 cm。

3.2 皮瓣血供的特点 从理论上讲此皮瓣具有三套血供:第一是主要血供指固有动脉指背穿支;第二是指固有神经手背支伴行营养血管;第三是深筋膜血管网。虽然皮瓣的主要血供来源于指动脉背侧支,其余为辅助血供,但指固有神经背侧支的营养血管是保证远距离供血的主渠道,因为其营养血管与穿支血管广泛吻合形成链式血管网,以侧副循环方式供应皮瓣[2]。操作要点:皮瓣的切取点一般选择离创面接近的旋转点,但如果是压砸伤、撕脱伤实际损伤范围较大,往往超过缺损区域,为确保皮瓣有可靠血供,要选择靠近近端旋转点,皮瓣的蒂部要保留足够的筋膜组织,至少要有0.5cm,这样既能保留了皮支和皮神经营养血管的完整性,又利于皮瓣静脉回流。由于本组皮瓣血供属于以侧副循环方式供应,所以皮瓣没有轴型血管皮瓣血供丰富,尤其在皮瓣远端,因此在皮瓣旋转时要注意无张力原则。蒂部表面可携带三角形或矩形皮肤能有效避免血供源受卡压,此类皮瓣术后出现青紫水泡肿胀等,一般均由于张力大,蒂部紧张,造成皮瓣远端供血阻力增大而形成[3]。

综上分析,指背筋膜皮瓣具有操作简单,转移方便,损伤小,修复后质地颜色基本一致等特点,是修复手指皮肤缺损的较好方法。

[1]杨运发,侯之启,徐中华,等.同指中节指动脉背侧皮支皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志,2006,22(5):301-302.

[2]钟世镇,徐长清,周永满,等.皮神经营养血管皮瓣的解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,13(1):37-39.

[3]陈 政,许亚军,寿奎水,等.近节指背逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华手外科杂志,2010,26(1):1-3.

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