肘关节恐怖三联征的手术疗效观察

曹鹏克，王德超，李 奎，张云飞，吴广良，栾丰年，崔 冰，宁 宇

(漯河医学高等专科学校第二附属医院骨五科，河南漯河 462300）

肘关节恐怖三联征由Hotchkiss在1996年首先提出。国内张世民于2005年介绍了这一创伤骨科新概念。肘关节恐怖三联征多为暴力损伤所致，如果仅行复位石膏外固定，很难维持肘关节的稳定性。自2006年4月～2012年10月，笔者共收治肘关节恐怖三联征患者21例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男15例，女6例;年龄20～71岁，平均(41.6±5.6）岁。受伤原因:高处坠落伤14例，平地跌倒3例，车祸伤4例。

1.2 骨折分类 桡骨头骨折按Mason法(1954）分类:Ⅱ型5例，Ⅲ型9例，MasonⅣ型7例。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法(1989）依据侧位X线片分类:Ⅱ型9例，Ⅲ型12例。本组21例均进行了肘关节CT扫描。冠突骨折均固定，固定方式分两组，A组基底钻孔拉索缝合固定，B组空心螺钉固定(表1）。

表1 冠状突、桡骨头骨折分型

1.3 手术方法 急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位肘关节脱位。受伤至手术的平均时间间隔为7 d。

1.3.1 手术切口及修复顺序 所有需修复的结构都在外侧(桡骨头、外侧副韧带）时采用肘外侧入路。仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为250 mmHg，肘下垫软垫，在肱三头肌与肱桡肌之间切开，向下在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开;有尺神经损伤表现或关节持续外翻不稳定(内侧副韧带损伤）时采用内侧切口，游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移。如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复。着重修复内侧副韧带明显的撕裂。如内侧副韧带撕裂可直接观察尺骨冠状突;若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突。假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态。如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复。修复顺序:由深至浅依次修复下列结构:冠突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧韧带复合体、内侧韧带复合体、外固定支架固定。

1.3.2 骨折内固定 ①冠状突骨折:在三联征及存在不稳的情况下，不论骨块大小，绝大部分冠突骨折均应固定。A组基底钻孔拉索缝合固定，B组空心螺钉固定。②桡骨头骨折:本组21例中，3例以多枚克氏针固定，另11例桡骨头先以克氏针予以拼装临时固定，再用1～2枚空心螺钉、Herbert钉固定并将钉尾埋入。骨折复位固定后以C臂机透视予以确认。4例伴桡骨颈骨折者微型钢板置于非关节面的“安全区”，避免成角，以免“凸轮样”影响旋转;避免短缩，以免外侧支撑不足外翻。3例桡骨头粉碎骨折，不能保留，选择桡骨头置换。在肘关节三联征时，不主张初次手术切除桡骨头，禁忌单纯切除桡骨头，对粉碎严重确实不能修复时选择桡骨头置换。

1.3.3 软组织修复 ①原位修复:如果外侧副韧带特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可使用铆钉缝合修复外侧副韧带和关节囊。屈伸肘关节，多可观察到前方关节囊在肱桡关节近端撕裂，后方关节囊在肱桡关节后方撕裂。予以缝合，暂不系紧缝线，采用Bunnell缝合技术，缝合外侧韧带尺侧束和桡侧束，在肱骨外上髁外侧副韧带附着点处钻孔，通过骨道固定外侧副韧带。②外侧副韧带尺侧束的重建:对于韧带条件较差的患者，可以取掌长肌腱或同侧肱三头肌腱外侧部分进行重建。自体肌腱远端固定:肌腱远端固定于尺骨的旋后肌嵴结节的后方，骨道的两个入口相距约1 cm。自体肌腱近端固定:首先寻找肌腱等距点，临时用缝线穿过远端的骨道，通过屈伸肘关节，在肱骨外上髁上确定等距点，在等距蹼的后上方、后下方分别打一骨道，将肌腱穿过骨道后与穿过远端骨道的另一端缝合固定。若自体肌腱强度不足，则可用人工合成的替代物固定，注意不能单纯使用人工合成的替代物重建外侧副韧带尺侧束。在屈肘30°并且前臂旋前的位置系紧所有缝线，术后检查患者的后外侧旋转稳定性。修复外侧韧带后，检查肘关节的外翻稳定性，如果内侧韧带受损，可一期予以修复。铰链式外固定架的应用:在完成以上复位内固定后，若肘关节仍存在不稳定，或者固定强度较差，可行铰链式外固定架辅助固定。通过外固定架对内外侧韧带进行保护，同时允许早期功能锻炼。铰链式外固定架应按照操作手册进行安装，安装的要点在于准确定位肘关节屈曲活动中轴，在侧位透视下，该轴线通过肱骨两髁的投影中心，可先钻入导针协助定位。

1.4 术后处理与康复 术后屈肘90°旋前位长臂石膏固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。7～10 d开始肘关节屈伸和前臂旋转的被动锻炼 ，前4周肘伸直不应超过30°，不可过度旋后，前6周练旋转屈肘90°，旋前位练伸屈，6周后可行非限制性功能锻炼。术后口服消炎痛25 mg，每日3次，预防异位骨化。

1.5 随访与功能评定 术后前3个月每月随访1次，以后每3个月随访1次。随访项目包括肘关节正侧位摄片，测量肘关节屈伸幅度、前臂旋转幅度和Mayo、HSS肘关节功能评分。

2 结果

本组所有患者均得到随访，21例手术治疗者中3例随访3个月，4例随访6个月，14例随访1年以上。术后摄片在3个月内发现1例骨折不愈合，未出现复发脱位，1例出现尺神经炎表现，4例在术后6个月摄片发现有小量软组织骨化影，见表2。术后肘关节稳定，经过早期功能锻炼，肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度逐渐增加。

表2 术后并发症

3 讨论

2004年Pugh等［1］提出了治疗肘关节三联征的手术规范，首选积极手术，修复骨及软组织，恢复肘关节稳定，尽早锻炼预防关节僵硬。骨折复位和固定的顺序:采取肘外侧切口进入，修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带［2］。

笔者在手术中有几点体会:①肘关节后脱位麻醉下复位后立即检查伸屈及内外翻活动，评估肘关节稳定性，并行标准正侧位、应力位X线检查，了解有无冠状突骨片和桡骨头骨折。②CT三维重建对诊断X线发现但显示不清的微小冠状突骨片和桡骨头骨折移位有较大的价值。③对X线检查有冠状突骨片而无肘关节后脱位表现者，应高度警惕肘关节不稳定的存在，冠状突骨片对肘关节不稳定有特异性诊断价值。冠状突的修复策略:MorreyⅡ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定。④桡骨头的修复策略，合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折;对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定;对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折行桡骨头假体置换术。⑤术后功能锻炼应按照固定的强度进行安排，防止手术并发症［3］。如果固定的稳定性不能达到早期功能锻炼的目的，应尽量行铰链式外固定架辅助固定。强调早期功能锻炼，术后2～5 d即可开始主动屈伸活动。为防止异位骨化，可在术后3周内，口服吲哚美辛，每次25 mg，每日3次，注意预防溃疡及消化道出血。

［1］Pugh DMW，Wild LM，Schemitsch EH，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg，2004，86(4）:1122-1130.

［2］李 庭，王满宜，蒋协远，等.肘关节恐怖三联征的诊断与治疗［J］. 中华骨科杂志，2009，29(5）:398-403.

［3］仲 飙，罗从风，孙 辉，等.肘关节恐怖三联征的手术治疗［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25(5）:401-404.