3种尿液指标检测在造影剂肾病中的诊断价值＊

王海滨，石新慧，张 静（解放军总医院第一附属医院检验科，北京 100048）

随着各种造影技术的广泛应用，在药物性急性肾脏衰竭中，由造影剂引起的急性肾损伤已成为医院获得性急性肾脏衰竭的常见原因，也是增加患者病死率的原因之一。因此早期诊断、预防和治疗造影剂肾病（CIN），降低CIN发病率尤为重要。本文通过对胱抑素C（Cys C）、尿N－乙酰－β氨基葡萄糖苷酶（NAG）及尿微量清蛋白（mALB）联合检测，探讨3者在诊断CIN的临床意义，进一步明确它们与肾功能损害的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月至2013年6月本院使用非离子型低渗造影剂进行血管造影、基础肾功能正常且排除糖尿病的患者91例为研究对象，所有患者禁用肾毒性药物。其中男50例，女41例，平均年龄（56.7±9.2）岁。所有患者分别于造影前24h内、造影后12、24、48h抽血检测Cys C，尿NAG及mALB浓度。根据患者在造影后48h内是否发生CIN，分为CIN组和非CIN组。CIN组患者79例，其中男45例，女34例，平均年龄（57.9±8.4）岁，收缩压与舒张压分别为（131±10）、（85±7）mm Hg；非CIN组患者12例，其中男7例，女5例，平均年龄（54.3±7.6）岁，收缩压与舒张压分别为（134±12）、（84±8）mm Hg。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者签署知情同意书。CIN的诊断标准为造影剂注射后48h内，血清肌酐（Scr）上升幅度超过44 μmol／L或其绝对值较基础水平上升超过25%，并能除外其他原因引起的肾功能损害［1］。

1.2 试剂与方法 所有待测者均于清晨空腹抽静脉血5mL，离心分离血清后，－20℃保存待检；尿液均为晨尿。Cys C测定采用胶体金免疫法，试剂盒由北京利德曼生化技术有限公司提供（生产批号102282 B）。尿NAG采用比色法检测，试剂由九强生物技术股份有限公司提供（生产批号20110620）。mALB采用免疫比浊法，试剂盒由北京利德曼生化技术有限公司提供（生产批号007291 G）。检测仪器均为日立7180生化分析仪。正常值参考范围：Cys C 0.55～1.50mg／L，NAG 0.3～12.0U／L，mALB 0.49～2.05mg／dL。以正常值上界为临界值，小于临界值为阴性，大于或等于临界值为阳性。以a为真阳性数，b为假阳性数，c为假阴性数，d为真阴性数，敏感性＝a／（a＋c），特异性＝d／（b＋d）。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用t检验；以α＝0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者各指标结果比较 91例患者中有12例发生CIN，发生率为13.2%，所有患者无明显少尿、电解质和酸碱平衡紊乱。CIN组造影后12hCys C、尿NAG开始升高，24h达高峰，48h有所降低，但均高于造影前及非CIN组水平（P＜0.05）；mALB于造影后24h开始升高，48h有所下降，均高于造影前及非CIN组水平（P＜0.05）。非CIN组造影前后各时间点Cys C、尿NAG及mALB比较，差异无统计学意义（P＞0.05），尿素氮（BUN）、尿蛋白检出阳性率（uPro）在两组研究对象间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者各指标结果比较（）

表1 两组患者各指标结果比较（）

注：与照影前比较，aP＜0.05；与非CIN组比较，b P＜0.05。

组别 n Cys C（mg／L） NAG（U／L） mALB（mg／dL） Scr（μmol／L） BUN（mmol／L） uPro（%）CIN 组 12 造影前 1.19±0.22 11.30±2.70 1.84±0.26 96.70±14.304.30±2.20 0 12 造影后12h 2.38±0.37ab 16.90±2.10ab 2.04±0.38 101 .30±21.20 3.80±1.60 0 12 造影后24h 3.47±0.42ab 27.30±3.70ab 3.64±0.41ab 125.40±13.60 4.20±2.40 0 12 造影后48h 2.92±0.29ab 22.90±2.62ab 3.08±0.38ab 144.40±10.60ab 4.40±2.60 10非CIN组 79 造影前 1.22±0.31 10.70±4.20 1.79±0.33 99.60±10.60 3.80±1.60 0 79 造影后12h 1.32±0.37 11.90±2.10 1.91±0.27 102 .30±12.40 4.00±2.30 0 79 造影后24h 1.52±0.42 12.60±2.90 2.09±0.56 98.60±0.64 4.30±1.80 0 79 造影后48h 1.44±0.40 12.50±3.10 2.01±0.47 103 .50±16.30 4.10±1.90 0

2.2 3种指标单项检测与联合检测的特异性及敏感性 以3种指标单独作为诊断CIN的标准，其敏感性分别为60.0%，53.3%和66.7%，特异性分别为72.4%，69.7%和80.3%。这3种指标联合检测的敏感性和特异性显著升高，分别为86.2%和85.0%。

3 讨 论

造影剂引起肾损害的机制尚不十分清楚，目前普遍认为肾缺血、肾小管毒性是CIN的主要发病机制。因一般造影剂均为高渗性，浓度为1 400～1 800 mgI／mL，其含碘量高达37%，当高渗性的造影剂到达肾脏后，一方面可引起肾血管收缩，肾血流量减少，导致肾缺血；另一方面可使肾血流中红细胞皱缩、变形、血黏度增高，使肾血流减慢、淤滞，发生肾缺氧性损伤。由于肾缺血缺氧，肾灌注不足，使肾小球滤过率降低，发生少尿。传统的肾小管损伤指标包括尿NAG、mALB、β2－微球蛋白等，但这些指标大多会受到炎症、性别、饮食、活动量或是尿液酸碱度等的影响，灵敏性及特异性稍差。故寻找敏感指标或进行联合检测对CIN的防治和预后具有指导意义。

Cys C是低分子量的非糖基化碱性蛋白质，是近年来发现的反映肾功能受损的良好指标。Cys C能够自由通过肾小球滤过膜并在近曲小管上皮细胞重吸收和降解，并不重新回到血液中，同时肾小管也不分泌Cys C，在血液中浓度稳定，不受其他病理变化影响，肾脏是其惟一的滤过和代谢器官［2－4］。当肾小球有轻微的损伤时，Cys C浓度就会迅速升高，为肾功能损伤特别是轻微和受损早期病变中肾小球滤过率的变化提供了快速、精确而又简单的指标［5］。有研究结果证实，Cys C的灵敏度、特异性明显高于BUN、Scr，与mALB联合检测，可提高对肾损伤的诊断准确度［6］。mALB水平的高低能显示肾脏损伤的程度，正常情况下在尿中水平甚微，当炎症或免疫损伤时可导致mALB增加，已作为早期肾脏损伤的敏感指标应用于临床［7－9］。尿NAG是一种细胞内溶酶体水解酶，肾组织特别是肾小管上皮细胞含有丰富的NAG，当肾小管受损时，其尿中NAG浓度升高且NAG水平高低与肾脏损伤程度密切相关［10］。

本研究发现，CIN组于造影后24、48h血清Cys C、尿NAG及mALB明显高于造影前及非CIN组水平，组间比较差异统计学意义（P＜0.05），因此可作为协助诊断CIN的可靠指标。由于造影后8hCys C、尿NAG就开始升高，说明Cys C、尿NAG对诊断早期肾损伤比mALB更敏感。

在收集血液或尿液时，不能排除血液或尿液有轻微变异性，加之尿检受体位、运动、泌尿系感染、高血压、心功能不全、蛋白摄入量等诸多因素影响，检测结果可出现假阳性、假阴性。因此仅靠一项检测结果诊断CIN往往会导致部分患者漏诊，且灵敏性、特异性都受到影响，因此有一定的局限性。本研究中3项指标联合检测敏感性提高到86.2%，特异性可达85.0%。可见Cys C、NAG及mALB联合检测，具有一定的互补性，可明显提高CIN早期诊断的敏感性、特异性，值得临床推广使用。

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