系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术对子宫颈癌及子宫内膜癌患者术后膀胱和直肠功能的影响

周昌仙

云南昭通市第一人民医院妇科 昭通 657000

目前医学界普遍认为广泛性子宫切除术是治疗宫颈癌的标准术式，5a存活率达85%以上，但术后并发症报道较多，如下尿道或（和）膀胱功能障碍、肛门或（和）直肠功能障碍以及阴道功能障碍等，其原因可能与术中损伤盆腔自主神经有关［1］。因此，寻求最大保留盆腔自主神经功能的子宫切除术成为临床探讨的课题之一。笔者分析保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术对子宫颈癌及子宫内膜癌患者术后膀胱和直肠功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料研究我院妇科2009－05—2012－05入院治疗的91例子宫颈癌及子宫内膜癌患者，术前经临床和病理学检查确诊，符合曹泽毅著《中华妇产科学临床版》［2］中子宫颈癌及子宫内膜癌的诊断标准，排除术前其他疾病引起的泌尿功能障碍和直肠功能障碍等患者，年龄34～68岁，平均（48.5±9.7）岁；体重指数17～27kg／m2，平均（22.6±2.3）kg／m2；宫颈鳞癌80例（国际妇产科协会（FIGO）分期为Ⅰb 1期15例，Ⅰb 2期21例，ⅡA期44例）子宫内膜癌8例，宫颈腺癌3例；术前8例行子宫动脉灌注加栓塞术。采用随机数字表法分为传统组45例和保留组46例，2组患者在年龄、体重指数、癌变类型及分期等方面经统计学处理，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法传统组：参考曹泽毅著《中国妇科肿瘤学》［3］中关于子宫颈癌及子宫内膜癌治疗术式行传统根治性子宫切除术，术中不解剖、暴露和保留盆腔自主神经。保留组：完成盆腔淋巴结清扫术后，施术者从子宫动脉根部解剖出子宫动脉，依次结扎、切断，切除子宫骶韧带和直肠阴道韧带时，寻找腹下神经和下腹下神经丛近心端，然后将向外侧推移，常规打开直肠阴道陷凹处腹膜，并分离阴道直肠间隙和直肠侧间隙后，充分暴露直肠阴道韧带，然后将腹下神经和下腹下神经丛近心端推向外侧后方，选择性切除子宫骶韧带和直肠阴道韧带，寻找子宫深静脉，牵拉子宫对侧宫体，紧贴盆壁侧面，离断在髂内静脉分支处的子宫深静脉，将子宫深静脉子宫侧断端向内上方提起，继续分离切除子宫主韧带血管部，然后在索状部寻找盆腔内脏神经，常规解剖膀胱宫颈阴道韧带的浅层部分，打开输尿管隧道后游离输尿管，将子宫和子宫深静脉近子宫侧上提，解剖膀胱宫颈阴道韧带，寻找下腹下神经丛及膀胱支，在上方分离并切断膀胱静脉以及下腹下神经丛子宫体支，游离下腹下神经丛膀胱支，切除膀胱宫颈阴道韧带深层组织，最后切除阴道3cm左右［4］。

1.3观察指标（1）手术疗效：包括手术时间和术中出血量等。（2）术后膀胱功能和直肠功能：包括尿管留置时间、残余尿量、排气时间和排便时间等。（3）术后并发症：详细记录手术并发症发生情况。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0软件分析，均数±标准差（s）表示计量数据，计数资料用%表示，组间比较采用t检验和χ2校验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1手术疗效保留组手术时间和术中出血量与传统组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者的手术疗效比较，见表1。

2.2术后膀胱功能和直肠功能保留组术后尿管留置时间、残余尿量、排气时间和排便时间均低于传统组，差异具有显著性统计学意义（P＜0.01）。保留组术后并发症2组患者术后膀胱功能比较，见表2。

表1 2组患者的手术疗效比较 （s）

表1 2组患者的手术疗效比较 （s）

注：与传统组比较，△t＝1.6151，△P＝0.0549＞0.05；▲t＝1.24381，▲P＝0.1095＞0.05

组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）45 229.72±36.41 498.97±126.52保留组 46 242.65±39.84△ 532.70±133.18传统组▲

表2 2组患者术后膀胱功能和直肠功能比较 （s）

表2 2组患者术后膀胱功能和直肠功能比较 （s）

注：与 传 统 组 比 较，△t＝15.6781，△P ＜0.01；▲t＝36.3510，▲ P ＜ 0.01；＊ t＝ 9.5810，＊ P ＜ 0.01；＃ t＝17.1527，＃P＜0.01

组别 n 尿管留置时间（d）术后残余尿量（mL）排气时间（h）排便时间（h）传统组 45 15.18±1.53 65.19±6.08 47.79±4.65 86.39±6.88保留组 46 10.33±1.42△ 21.43±5.39▲ 38.62±4.48＊61.90±6.74＃

2.3术后并发症传统组2例术后1周出现便秘症状；5例术后6个月仍存在尿路刺激症状，其中3例有尿路感染症状；3例术后6个月仍存在有尿频、尿急症状；保留组未见尿路刺激、尿频及尿急病例，但术后出现2例顽固性便秘病例。保留组术后并发症发生率22.22%（10／45）明显高于对照组4.35%（2／46），χ2＝6.3484，差 异 具 有 统 计 学 意 义 （P＜0.05）。

3 讨论

经腹广泛性子宫切除术是上世纪初Wertheim提出的治疗宫颈癌的经典术式，切除部位包括子宫体、部分阴道、宫颈以及宫颈旁组织等组织，但术中切除宫骶韧带和子宫主韧带时，极易损伤支配膀胱的盆腔自主神经，从而影响术后膀胱功能和直肠功能，且存在下尿道或（和）膀胱功能障碍、肛门或（和）直肠功能障碍以及阴道功能障碍等诸多手术并发症［5］。因此，系统保留盆腔自主神经和降低手术并发症是确保广泛性子宫切除术效果，改善子宫颈癌及子宫内膜癌患者生存质量的关键［6］。

腹下神经（交感神经）自腹主动脉旁神经丛，经骶前，然后行走于输尿管下方，紧贴直肠系膜达盆腔子宫动脉水平，同时与起自骶2、骶3以及骶4的盆腔自主神经交汇成盆腔神经丛，成为支配子宫、阴蒂、膀胱和直肠的主要神经，维持正常的膀胱功能和直肠功能［7］。因此，施术者应充分熟悉盆腔神经的分布，在切除主韧带时，根据其走行分离血管部和神经部，以下腹下神经丛上缘为指引，寻找下腹下神经丛并切除膀胱宫颈韧带深层组织，从而最大程度保留盆腔自主神经元及其神经节细胞。本研究显示保留组手术时间和术中出血量略高于传统组，差异无统计学意义，可能与保留组在手术初期，解剖盆腔自主神经延长了手术时间和增加出血量有关，随着施术者对盆腔解剖和神经辨识能力的掌握，可进一步缩短手术时间和降低出血量［8］。术中，施术者将腹下神经和下腹下神经丛近心端推向外侧后方、在索状部寻找盆腔内脏神经以及游离下腹下神经丛膀胱支等措施，有效保护盆腔神经或将神经损伤降到最小，从而有利于膀胱功能和直肠功能的恢复，缩短尿管留置时间、排气时间和排便时间，与本研究保留组术后尿管留置时间、残余尿量、排气时间和排便时间均低于传统组结果基本一致。本研究保留组术后并发症发生率22.22%（10／45）明显高于对照组4.35%（2／46），可能与系统保留盆腔自主神经不影响术后膀胱逼尿肌功能有关，能够促进盆腔内环境稳定早期恢复，降低术后便秘、尿路刺激、尿频以及尿急等并发症发生率，从而提高患者术后的生存质量。

综上所述，系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术不仅保证了子宫颈癌及子宫内膜癌患者根治性的手术疗效，而且降低了手术对膀胱功能和直肠功能的损伤，在降低手术并发症和提高术后生活质量方面具有非常重要作用。

［1］卢艳，姚德生，欧婷瑜 .腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌疗效和安全性的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2012，12（6）：666－671.

［2］曹泽毅.中华妇产科学临床版［M］.北京：人民卫生出版社，2010：577－613.

［3］曹泽毅主编.中国妇科肿瘤学［M］.北京：人民军医出版社，2011：1 034－1 177.

［4］杨慧云，吴海峰，黎世平，等 .保留盆腔植物神经广泛性子宫切除术临床研究［J］.中国妇幼保健，2012，27（25）：4 014－4 015.

［5］乐杰.妇产科学［M］.6版.北京：人民卫生出版杜，2005：288；294.

［6］陈贵芹，张雪玉，高生情，等 .系统保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的临床观察［J］.现代妇产科进展，2010，19（1）：33－36.

［7］李静瑜 .保护盆腔自主神经对子宫颈癌根治术后并发症的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（15）：69－70.

［8］杜晓梅，焦榕芳，李爱青 .保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术临床分析［J］.江西医药，2012，47（12）：1 049－1 051.