内镜下靛胭脂染色用于早期胃癌诊断的价值研究

韩文 冯义朝

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，在胃的恶性肿瘤中约占95%以上，其恶性程度高，病死率高，预后差。尽管在一些国家和地区胃癌的发病率和死亡率都有所下降，但到目前为止胃癌仍然是世界上人类最常见的恶性肿瘤之一，占全世界恶性肿瘤发病率和死亡率之首。我国是胃癌的高发区，据统计，我国每年新发胃癌约40万人，占世界新发胃癌总人数的40%左右，且发病率逐年递增，发病年龄逐渐年轻化。而我国胃癌的病死率约为欧美等发达国家的4～8倍［1］。尤其在陕北地区大多数人喜食腌制、熏烤食品，硝酸盐的含量过多，导致胃癌的发病率较其他地区显著升高，不仅降低了生活质量，缩短寿命，还要承受巨大的经济负担，给社会也造成了严重的不良影响。普通电子胃镜+病理组织学检查仍是目前早期胃癌诊断的主要检查手段。但普通电子胃镜对胃黏膜微小病变不易观察、易遗漏，对于早期胃癌的诊断率极低，对胃癌的预后造成很大影响。我们对2011年8月至2012年12月我院胃镜室行普通电子胃镜检查的患者抽取180例进行内镜下靛胭脂染色，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 180例研究对象均为2011年8月至2012年12月我院胃镜室行普通电子胃镜检查的患者，其中男94例，女86例;年龄19～85岁，平均年龄52岁;均为本地区常住人口。

1.2 纳入标准 (1)普通电子胃镜检查发现充血、糜烂、黏膜粗糙不平等可疑病灶者;(2)既往患有胃溃疡或上消化道出血病史，近来又出现消化道不适及消瘦等症状而普通电子胃镜检查肉眼未发现明显溃疡及可疑病灶者;(3)年龄在45岁以上有或无消化道症状，但既往有胃溃疡病史经正规治疗后复查者。

1.3 排除标准 (1)胃镜下已确诊为进展期胃癌、胃癌相关性淋巴瘤者;(2)有过敏史、敏感体质、严重的心肺功能不全、消化道梗阻、穿孔等有胃镜检查禁忌证者和拒绝行靛胭脂染色的患者;(3)内镜下有明显胃出血而影响染色者或有严重的食管胃底静脉曲张操作风险大及接受急诊胃镜检查者。

1.4 仪器与设备 (1)电子胃镜:Olympus 260。(2)靛胭脂:浓度为(0.2±0.05)%，南京微创医学科技有限公司，产品型号:MTN-DYZ-15，注册证号:国食药监械(准)字2011第3220915号，注册标准号:YZB/国2579-2011，生产许可证号:苏食药监械生产许2001-0302。(3)盐酸达克罗宁胶浆:江苏扬子江药业集团有限公司，批号:H20041523。(4)4%甲醛溶液(10%甲醛):10 ml 40%甲醛加入90 ml蒸馏水。(5)山莨菪碱:郑州卓峰制药厂，批号:H20043411。(6)地西泮:天津药业焦作有限公司，批号:H41020638。(7)硝苯地平:广东华南药业集团有限公司，批号:H44023986。(8)一次性活检钳:南京微创医学科技有限公司。

1.5 方法

1.5.1 术前用药:患者术前禁饮食6～8 h，常规心电图检查及血压正常者可行电子胃镜检查。情绪紧张者可术前肌内注射地西泮5～10 mg及山莨菪碱10 mg以镇静、解痉，减轻胃肠道反应。高血压者口服硝苯地平10～20 mg降压治疗。术前10 min患者口服达克罗宁胶浆进行咽部表面麻醉，并起润滑作用。由从事内镜工作5年以上具有丰富内镜经验的高年资医师进行操作。常规电子胃镜(Olympus 260)检查后，用0.9%氯化钠溶液或0.9%氯化钠溶液+盐酸达克罗宁胶浆混合液(100 ml 0.9%氯化钠溶液+10 ml盐酸达克罗宁胶浆)反复冲洗胃黏膜，去除黏膜表面黏液及附着物，进行仔细观察。

1.5.2 染色及取材方法:常规电子内镜检查发现胃黏膜有充血、糜烂、粗糙不平等可疑病(图1)变后，用0.9%氯化钠溶液或0.9%氯化钠溶液+盐酸达克罗宁胶浆混合液充分冲洗病变处胃黏膜表面粘液及附着物，并尽量吸净胃内残留粘液。从活检孔道插入Spray喷洒管，并将0.2%的靛胭脂染色剂均匀地喷洒于病变胃黏膜(既往患有胃溃疡或上消化道出血病史，近来又出现消化道不适症状及消瘦者而普通电子胃镜检查肉眼未发现明显溃疡及可疑病灶者进行全胃染色)，停留2～3 min，待靛胭脂与胃黏膜充分混合后仔细观察，正常胃黏膜着色均匀，胃小凹大小形态一致，异常胃黏膜出现明显的分界区，分界区胃黏膜着色不均匀，病变凹凸不平，胃小凹形态对比鲜明，并可以出现充血、糜烂、黏膜粗糙不平(图2)，取彩色照片4～6张。于黏膜着色不均匀、凹凸不平、充血、糜烂等可疑病变处取活检4～6块，用4%甲醛溶液固定，送病理科行常规病理组织学检查。病理切片证实为早期胃癌及高级内瘤变者(图3、4)，普外科手术治疗，切除后标本由同一病理医师行常规病理学检查，与染色后病理切片结果相比较，研究其符合率。

图1 胃窦染色前

图2 胃窦染色后

1.5.3 定义及分期分级:据1962年日本内镜学会提出早期胃癌(EGC)的概念及内镜下分期［1］。它是癌组织局限于黏膜层及黏膜下层，而不论有无淋巴结转移。根据癌组织在胃壁的浸润深度，EGC又分为黏膜内癌(Me)及黏膜下癌(SMC)。

图3 不典型增生(HE×100)

图4 早期胃癌(HE×100)

1.6 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本实验的180例患者中，有消化道症状者96例，其中66例在普通白光下即发现粘膜有充血、糜烂、粗糙不平、微隆起、溃疡等可疑病灶，活检后经病理学检查证实:早期胃癌16例(黏膜内癌11例，粘膜下癌5例)，1例癌组织已侵犯至肌层，高级别上皮内瘤变14例，良性病变35例;另30例有消化道症状患者在普通白光下未发现可疑病灶，但经靛胭脂染色后有11例发现可疑病灶，病理证实:早期胃癌2例(均为黏膜内癌)，高级别上皮内瘤变1例，良性病变8例。无消化道症状者84例，其中26例在普通白光下即发现可疑病灶，病理证实:早期胃癌2例(1例为黏膜内癌，1例为黏膜下癌)，高级别上皮内瘤变1例，良性病变23例;另58例普通白光下未发现可疑病灶，经靛胭脂染色后有5例发现可疑病灶，均为良性病变。试验中共发现早期胃癌20例，其中男14例，女6例，高级别内瘤变16例，良性病变71例。

2.1 不同方法检出率比较 180例患者中，普通白光下发现可疑病灶92例，检出率为51.1%，剩余患者经靛胭脂染色后又发现可疑病灶16例，普通白光+靛胭脂染色共检出可疑病灶108例，检出率为60%，靛胭脂染色明显著提高了普通胃镜检查的阳性率。见表1。

表1 胃镜检查与IC染色阳性检出率比较 例(%)

2.2 有无消化道症状检出率比较 180例患者中，有消化道症状者96例，其中普通胃镜白光下肉眼观察+IC染色发现可疑病灶者共 77例，染色阳性率为80.21%;无消化道症状者84例，其中普通胃镜白光下肉眼观察+IC染色发现可疑病灶者共31例，染色阳性率为36.90%。有消化道症状者染色的阳性率80.21%明显高于无消化道症状者染色阳性率36.90%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 不同程度病变有无症状比较 有症状者早期胃癌的检出率为18.75% ，而无症状者早期胃癌的检出率仅为2.38%，总体早期胃癌的检出率为11.11%，比文献报道的早期胃癌检出率10%明显升高［11］。见表2～4。

表2 有无消化道症状者IC染色后检出率比较 例(%)

表3 染色后与切除术后早期胃癌病理结果符合率比较 例

表4 有无消化道症状IC染色早癌和高级别上皮内瘤变的比较

2.4 有无症状良恶病变比较 染色后早期胃癌的病理检查结果与手术切除后病理检查结果的符合率为85%，高级上皮内瘤变的符合率为68.75%。见表5。

表5 有无消化道症状IC染色早癌和良性病变的比较 例

3 讨论

胃癌在我国的发病率高，病因相当复杂，其发生、发展是人类基因、生活环境、饮食习惯、职业因素、社会压力及心理状况等多种因素共同作用的结果。此病起病隐匿，有较长的潜伏期，往往早期大多没有明显的症状及典型的体征，难以发现，当出现明显的消化道出血、梗阻、消瘦等报警症状时大多已为晚期胃癌患者。有资料显示，70%胃癌患者出现典型症状时已进入进展期［2］。此时手术效果差，或者已经失去了手术机会。这也是我国胃癌预后差，病死率高的主要原因之一。手术切除是胃癌主要的治疗手段。据临床资料统计，进展期胃癌患者，一般从出现症状到死亡，大约需要1年的时间，行根治性手术的患者大约有33.3%可存活5年［3］。早期胃癌术后5年生存率约90%左右，进展期胃癌侵犯肌层者术后5年生存率约为60%左右，而侵犯浆膜层者术后5年生存率还不到20%［4］。由此说明，胃癌患者术后生存率主要取决于手术时癌组织侵犯胃壁的深度及淋巴结受累的情况。癌组织侵犯胃壁的程度越浅，淋巴结受累越少，手术效果越好。所以要提高胃癌患者术后生存率的主要途径是提高早期胃癌的发现率，及早手术。

靛胭脂是一种非吸入性染色剂，可以沉积于胃黏膜的皱襞沟纹与胃小凹间，呈深蓝色，更加鲜明地显示出胃黏膜的凹凸变化及其立体结构，与正常黏膜形成鲜明对比［5］。日本的内镜医师早在20世纪70年代就将这种技术应用于早期胃癌的诊断，尤其是微小胃癌和Ⅱb型(浅表平坦型)早期胃癌。早期胃癌内镜下表现为胃小凹结构凹凸不平或消失，黏膜表面色彩和微血管发生变化，病变处黏膜粗糙不平、微隆起或凹陷，局部病变处黏膜僵硬、中断或变形［6］。靛胭脂染色后使上述黏膜变化更加鲜明、突出，可以更好的观察到胃小凹的大小、形态和排列方式，发现其微小病变的形态学改变［7］。染色后对微小病灶的检出率比普通电子胃镜检查提高2～3倍［8］，可以指导靶向活检，提高活检的阳性率，在很大程度上提高了早期胃癌的诊断率。日本研究表明染色内镜结合病理细胞学检查对早期胃癌的诊断率可达 95.4%［9，10］。

本实验对2011年8月至2012年12月来我院胃镜室行普通电子胃镜检查的180例患者进行胃镜下靛胭脂染色，取得良好的效果。试验中发现早期胃癌20例，其中男14例，女6例，男女比例为2∶1～3∶1;与文献报道基本相符合。本实验还显示，有消化道症状者染色阳性率为80.21%，明显高于无症状者染色分界区检出率36.90%，差异有统计学意义(P＜0.05)。有症状者早期胃癌的检出率为18.75%，而无症状者早期胃癌的检出率仅为2.38%，总体早期胃癌的检出率为11.11%，比文献报道的早期胃癌检出率10%明显升高［11］，其检出率亦与所在地方总体胃癌的发病率有关。染色后早期胃癌的病理检查结果与手术切除后病理检查结果的符合率为85%，高级上皮内瘤变的符合率为68.75%，说明染色后进行病理检查这一诊断途径是确实可靠、有效的，而且内镜下靛胭脂染色操作简单、价格便宜、对内镜医师的技术要求低，建议应大力开展内镜下靛胭脂染色对早期胃癌进行筛查，尤其对以下患者应进行内镜下靛胭脂染色，必要时持续跟踪，动态观察:(1)普通内镜下发现可疑病灶者;(2)胃溃疡治疗后复查者;(3)45岁以上既往有胃溃疡病史，H.pylori阳性，近来又出现消瘦、早饱等报警症状，无论普通内镜检查有无可疑病灶者;(4)胃癌术后复查者;(5)靛胭脂色染色后病理证实为不典型增生患者应定期随访。试验中有15%的患者染色后病理切片与术后病理切片不符，可能是由于取材部位的不合理，取材表浅等原因造成。所以，在染色及取材过程中要注意以下几点:(1)染色前充分冲洗黏膜表面黏液及附着物，以免影响着色及观察;(2)染色后需停留一段时间使染色剂与黏膜充分混合，一般需要2～5 min;(3)取材应注意于典型部位多点取材;(4)染色后用尽量冲洗、吸净腔内剩余粘液，以免将剩余染色剂误认为可疑病灶。

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