PDCA循环在公立医院成本管理中的应用

（北京大学人民医院 北京100044）

2 012年1月1日起，全国实施了新的《医院会计制度》和《医院财务制度》。新制度要求医院编制成本相关报表并定期报送相关部门。从新制度执行两年的情况来看，医院成本的核算日趋规范与完善，成本数据更加准确、精细并及时。现阶段，如何运用成本核算的数据加强管理成为公立医院管理者共同关注和探讨的热点问题。PDCA循环理论在公立医院现阶段的成本管理实践中显示出了独特的作用。

一、PDCA循环与我院的成本管理现状

PDCA循环由美国统计学家戴明博士提出，用于反映质量管理活动的规律。 P（Plan）表示计划 ，D（Do）表示执行，C（Check）表示检查，A （Action）表示处理。在实际工作中，PDCA循环不仅可以应用在质量管理活动中，更被人们广泛用于循序渐进的管理工作。通过我院的应用实践证明，PDCA循环在公立医院成本管理中起到了良好的指导作用。

我院是一家三级甲等综合医院，传统的成本管理方法主要包括以收支结余为核心的传统绩效考核等。但是近年来，传统绩效管理方法逐渐显露出了一些弊端，比如医疗服务定价影响考核的公平性以及按项目付费环境下容易引导过度医疗等问题。随着新医改的不断推进，我院从2009年开始探索一种新的与收支结余脱钩的绩效考核办法。新的绩效考核办法契合当前的医疗环境，对医院的运营起到了很好的促进作用。但与此同时，绩效考核与收支结余的脱钩，弱化了员工对成本的关注。此外，随着医疗保险机构相关支付政策的实施，医疗技术的不断发展以及非公立医院的成长与竞争，医院建立有效成本管理模式迫在眉睫。

二、PDCA循环在成本管理中的应用

本文以我院通过PDCA循环进行设备维修保险成本管理的案例，分析阐述PDCA循环在公立医院成本管理中的应用。

（一）提出行动计划，并预计效果（P）。2013年我院成本核算结果的数据显示设备维修成本增幅较大，达到167%。我们将这个增长比率进行同级同规模医院比较和本院历年增长比较，认为设备维修成本增幅不在合理值范围内。另外，我们考虑到这种设备维修相关成本的增加与普通的医用材料和药品成本的增加不同。普通的医用材料及药品的使用是遵医嘱的，并且绝大部分都可以顺价加成收回。而设备维修相关成本是医院的纯支出，需要引起高度的关注。基于对设备维修相关成本构成情况的分析来看（见表1），其中维修保险成本2013年较2012年增长574%，是造成设备维修相关成本增加的最重要因素。因此，医院管理者要求相关部门对近两年设备维修保险成本的情况进行分析、查明原因并提出改善建议。

表1 单位：元

在确定了整体目标的基础上，需要制定具体的实施计划。成本管理不仅仅是财务处或者其他某个部门的工作，需要临床科室、物资管理部门、信息中心、运营管理处和财务部门的通力合作，通过全流程分析，才能抓住关键原因，并真正起到合理控制成本的作用。为此，医院的审计部门发挥其内部优势，在关注财务数据的同时，尝试进行相关咨询和改进方案沟通的工作。在这个案例中，就是由审计室牵头，联合财务处、设备处、信息中心及临床科室等制定了具体的工作计划，并商量出一个合理的分工，比如由信息中心配合财务处提取近两年关于设备维修保险的明细数据，审计室联合设备处工程师对相应数据进行整理归纳，并请临床科室担任数据客观性校验等工作。

（二）实施阶段（D）。具体工作上，首先由信息中心配合财务处，统计近两年的设备维修保险成本明细数据（汇总见表2）。我院资源管理规划系统（ERP）从2008年上线以来，已运行五年多。目前，通过ERP系统就可以清晰统计到该项维修保险支出投保什么设备、对应的资产号及供应商信息等，这为后续的成本管理与监控提供了良好的数据基础。

表2

审计室在得到上述数据之后，判断数据不符合管理现状。经与设备处工程师共同核对数据后，发现存在维保合同款支付年份与投保年份不一致的情况。其中，2013年支付2012年的71台设备的维修保险费用4 418 630元，2012年支付2011年的9台设备的维修保险费用683 680元。也就是说，按照权责发生制原则2013年多确认维修保险支出4 418 630元，2012年少确认维修保险支出3 734 950元（4 418 630-683 680）。按照实际维保期间确认支出见表3。

表3

按实际维保期间确认维修保险支出后，设备维修保险支出增长幅度仍然较大。对明细数据进行分析后发现：2013年新入保设备保费较高，新入保13台设备保费为5 421 800元；2013年不再续保设备保费较低，不再续保9台设备保费为607 680元。

鉴于上述情况，我们进行了以下几步分析：

对于2012年与2013年同时投保的设备进行对比分析，数据见表4。

表4

2013年支出额较2012年增长的主要原因有两方面，一是IT桌面设备维保由于服务范围的增加而增加了相应维保支出；二是财务数据显示55KW/128MHzHDx 3.0T核磁共振仪维保费用增加118.13%，具体见表5。

表5 单位：元

对于2012年投保2013年不再续保设备与2013年新入保设备进行年保费率比较，年保费率是指年保费额占资产成本的比率，评估维保费用率是否合理，具体数据见表6。可见，2013年新入保设备不仅在保费金额上增长较多，而且年保费比率也高于2013年不续保设备的年保费率。

表6

通过上述数据分析，我们总结造成2013年设备维修保险费用增幅较大的原因有以下几个方面：一是两年均投保资产中，存在扩大投保范围的情况。如IT桌面设备维保以及核磁共振仪维保都是这种情况。二是2013年新增投入设备较多，2012年投保而2013年不再续保设备较少。三是2013年新增投入设备年保费率高于2012年投保而2013年不再续保设备年保费率。

表7

（三）检查阶段（C）。在总结出上述三大原因之后，由审计室牵头联合设备处和临床科室人员共同评估上述原因的合理性。对于前两条原因，设备处及临床科室均表示出于管理需要，并在投保前做过充分的论证和谈判。而对于第三点，大家提出，目前较多大型设备的维修保险是垄断性质的，价格没有市场竞争，医院在谈判中博弈功能较弱，非常被动。

（四）处理阶段（A）。从实践来看，成本管理工作是否能真正起到有效控制成本的作用，最关键问题是成本数据的完善和可追溯性，这依赖于信息化建设的完善。对于设备维保支出的成本管理也是如此，如果没有充分的数据支持，在临床需要和垄断市场的环境下，设备维保成本的管理非常困难。依托于充分的数据平台，管理部门才能在满足临床需要的同时在购买维修还是购买保险之间做出正确的决策；也只能依托于充分的数据平台，医院方才能与垄断市场供应商协商议价。综上，本文提出以下改进建议：

1.要求设备维保合同关联资产号。对于同一资产号首次发起维保合同要求附购买合同，对于非首次发起维保合同要求附上次维保合同，方便在合同审核中，由国有资产办公室审核每台预投保资产的维保期间、累计维保费用、累计维修费用等，并做出本次投保的合理性论证。

2.对设备维修进行全生命周期管理。对于设备维修保险费用的累计统计对系统提出了较高的要求，不仅要抓取投保期间等静态数据，还要抓取维修相关支出的累计数据。我们设计了表7，通过医院集成数据平台BI收集数据，由财务处国有资产管理办公室或相关部门去管理这套 “账本”。依托于完善的数据，管理者能实时知道某台设备厂家自带维保期是什么期间，医院购买维保期间是什么时间，维保费用累计产生了多少，维修材料费及人工费共产生了多少，这样方便相关决策者在购买维修服务还是购买保险之间做决策，也方便累计数据的统计与分析。

3.加强设备维修保险的预算管理。对于设备维保费用支出，需要在前期进行充分的论证和预算，以便资源合理配置。

三、成本管理的持续改进

（一）通过PDCA循环保障成本管理工作的持续改进。PDCA循环通过不断发现成本管理中的各种问题，同时解决问题促进医院成本管理工作不断完善。通过这种循环不断发现问题解决问题，并积极总结，通过一段时间的归纳与总结，形成成本管理的关键指标体系，作为一个常规监控系统进行定期评价。

（二）不同部门的沟通与互动尤为重要。财务处出具的成本报表并不仅仅是用来上报上级部门的，更重要的是用于内部管理并指导实践。比如，财务数据的指标增长幅度及绝对值增长额在一定范围内可作为一个常规指标接收并上报；如果超过一定的上限，就要求报审计室或其他相关部门，联合运营处分析工作量配比情况，联合相关主管部门讨论可能原因等。如仍然不能从数据中挖掘到真正的答案，需要约谈临床科室、物资管理部门及信息中心等部门共同探讨问题所在。另外，医院可以考虑成立成本管理委员会，定期讨论成本数据并分析原因，并将分析结果报院务会等。

（三）发现的新问题及可能采取的措施。所有问题不可能在一个PDCA循环中全部解决。比如，分析上述数据时，我们发现存在支出确认时间与投保覆盖时间不一致的情况，这种时间差影响了财务数据的真实性和准确性。对于这个问题，将自动转入下一个PDCA循环，去讨论解决，如此周而复始，螺旋上升。对于发现的问题如何去解决十分关键，如对于设备维修相关成本可以进行比率统计、纵向和横向比较并报会讨论等；而对于科室的不可收费成本可以尝试进行每病人定额管理等。

四、总结

成本管理工作不管是传统的管理方法还是尝试新的管理方式，对于每个医院来说，面临的首要问题可能都不一样。而要将成本管理工作做好，就要具体情况具体分析，通过PDCA的方法找出首要问题，制定相应的措施，通过实践来验证，并从中总结经验，查找不足，之后及时制定解决方案，再去验证，周而复始，滚动向前，不断总结出一套适合公立医院的行之有效的成本管理方法。S