基层医院胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力的临床应用

张 林，罗昭全，赵雄飞，张 伟 (绵阳市第三人民医院胸外科，四川绵阳 621000)

随着腔镜技术的发展，电视辅助胸腔镜手术(video-assistedthoracicsurgery，VATS)成为了治疗重症肌无力(MG)有效的方式之一 。但是由于技术及条件限制，目前在市、县级基层医院仍开展较少。2004年9月至2012年9月我院采用VATS行胸腺扩大切除治疗MG，与同时期采用胸骨劈开胸腺扩大切除治疗MG进行比较，分析基层医院开展VATS的可行性及疗效，为基层医院手术方式的选取提供参考，现将相关手术情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者68例，病程2个月至13年，根据患者情况及自身意愿分为VATS组和胸骨劈开胸腺切除组。VATS组患者34例，男15例，女19例;胸骨劈开胸腺切除组患者34例，男14例，女20例。术前药物治疗将症状控制平稳并制定出抗胆碱酯酶药物的有效治疗剂量，VATS组溴吡斯的明有效治疗剂量(240±30)mg/d;胸骨劈开胸腺切除组溴吡斯的明有效治疗剂量(230±40)mg/d。MG按改良 Osserman分型［1］。VATS组患者中Ⅰ型11例，Ⅱa型10例，Ⅱb型12例，Ⅲ型1例;胸骨劈开胸腺切除组患者Ⅰ型12例，Ⅱa型12例，Ⅱb型8例，Ⅲ型2例。2组一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，有可比性。

1.2 手术方法

VATS组双腔气管插管静脉复合麻醉，左侧30°后仰卧位，右第5肋间隙腋中线稍偏前做1 cm切口，置入胸腔镜探查，再分别于右腋前线第3肋间(长2.0 cm)及右锁骨中线第5肋间(长2.0 cm)做操作孔置入电钩等操作器械。膈神经前沿纵行切开纵隔胸膜，注意保护膈神经。钝性推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，轻轻触压判断有无胸腺瘤及肿瘤大小和与周围组织结构的关系。用吸引器配合电钩(或超声刀)游离胸腺右叶，解剖出胸腺动、静脉，钛夹钳闭后切断(也可用超声刀直接切断)。解剖出胸腺上极，予以完整切除。同法切除胸腺左叶。清除纵隔、心膈角脂肪组织以免异位胸腺组织残留。纵隔彻底止血，放置胸腔闭式引流。胸骨劈开组在全麻下纵劈胸骨进胸扩大切除胸腺及其周围脂肪组织，放置纵隔引流。

1.3 临床疗效评价

按de Perrot等［1］的MG胸腺切除术后评价标准评价手术疗效。完全缓解:停止各种药物治疗后，MG症状及体征消失，随访至少6个月无复发。部分缓解:使用或不使用溴吡斯的明时肌力正常，或仅有轻微眼部症状。无效:症状无缓解或加重。采用SPSS 14.0软件进行数据统计，计量资料组间比较用独立样本t检验;计数资料用卡方(χ2)检验。

2 结果

患者术中术后情况见表1。VATS组术后病理诊断:Ⅰ期胸腺瘤4例，Ⅱ期胸腺瘤3例，胸腺增生27例。随访16年，16例(47.1%)已停用抗胆碱酯酶药物，症状完全缓解，12例(35.3%)部分缓解(溴吡斯的明减量至术前的1/2或1/3，停用强的松)，6例与术前用药量相同，总有效率82.4%。胸骨劈开组:16例MG病例术后均需短暂呼吸机辅助通气(小于12 h)，二次气管插管2例。切除胸腺的病理学类型如下:Ⅰ期胸腺瘤5例，Ⅱ期胸腺瘤4例，胸腺增生25例。随访1～6年，13例(38.2%)已停用抗胆碱酯酶药物，症状完全缓解，16例(47.1%)部分缓解，4例与术前用药量相同，1例(3.0%)术后6个月肌无力危象死亡，总有效率85.3%。

表1 VATS组与胸骨劈开组手术及术后情况 ()

表1 VATS组与胸骨劈开组手术及术后情况 ()

3 讨论

传统手术经胸骨劈开，手术视野好，操作方便，能彻底切除胸腺及前纵隔脂肪组织，但手术创伤大，出血多，术后肌无力危象、肺部感染、因应用激素而导致切口愈合不好等并发症发生率较高，术后恢复慢［2-3］。随着腔镜技术的开展，VATS胸腺扩大切除成为治疗MG的有效方式之一 ，但手术安全性、可行性及疗效等方面仍存在争议，担心VATS胸腺扩大切除术切除胸腺及其周围脂肪组织不够充分、异位胸腺组织残留，从而影响术后疗效［4-5］。本组资料显示VATS组与胸骨劈开组比较，术后症状改善率差异无统计学意义，证明了VATS胸腺扩大切除术安全、可行、效果可靠［6］。

既往国内陈雯辉等［7］报告VATS组较胸骨劈开组手术时间长，而本组资料显示VATS组较胸骨劈开组手术时间短，我们考虑与目前胸腔镜及器械更先进、手术医师对胸腔镜下胸腺解剖结构更熟悉、操作更熟练有关。由于VATS胸腺扩大切除术治疗MG微创、避免了纵劈胸骨所造成的创伤，对肺部影响小，肺部并发症少［8-10］，故尤其适合年老体弱、肺功能差的患者。随着胸腔镜技术的普及，越来越多的市、县级基层医院开始开展胸腔镜技术，由于胸腔镜的放大作用，且胸腔镜的清晰度、分辨率越来越好，胸腔镜下胸腺及其周围解剖结构的显露较直视下更好，故胸腔镜下手术对胸腺动、静脉等细微结构的处理更准确、安全、可靠，副损伤发生概率更小，因此VATS胸腺扩大切除术治疗MG更具优势［11］。

总之，结合本组病例，我们认为基层医院推行VATS胸腺扩大切除术可行，较胸骨劈开的胸腺扩大切除术治疗MG具有出血少、手术时间短、恢复快、平均住院时间短等优点，值得基层医院推广应用。

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