多巴酚丁胺心电图负荷试验在冠状动脉介入治疗的临床应用

谢绍峰，朱恒青，谢 正，钟勇辉，刘伟斌，冯 云

（江西省赣州市立医院心血管内科 341000）

多巴酚丁胺心电图负荷试验由于它评价心肌缺血及协助冠心病诊断的独特价值广泛应用临床，其操作技术及诊断技术已不断成熟，近年来随着冠状动脉介入治疗（PCI）技术的开展，使其临床适应证亦有了更新，更广的扩展。本研究通过对70例成功实施PCI的患者于术前、术后7～14d行多巴酚丁胺心电图负荷试验，探讨多巴酚丁胺心电图负荷试验对PCI的指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理会批准，选择2008年12月至2012年10月在本院行冠状动脉造影（CAG）结果阳性行PCI治疗患者70例，其中男48例，女22例，年龄38～78岁。单纯冠心病29例，合并高血压27例，糖尿病10例，血脂异常38例，吸烟史26例。其中冠状动脉管腔直径狭窄40%～70%的病变（临界病变）但术前多巴酚丁胺心电图负荷试验阳性者14例；冠状动脉管腔直径狭窄大于70%的病变56例。

表1 PCI前后多巴酚丁胺心电图负荷试验结果

1.2 方法 接受PCI治疗的患者，于术前、术后7～14d分别行多巴酚丁胺心电图负荷试验，对术后仍感胸痛不适的患者，结合多巴酚丁胺心电图负荷试验以判断其是否为缺血性胸痛；随访期间临床可疑心绞痛复发者，建议复查CAG。

1.2.1 多巴酚丁胺心电图负荷试验 输注多巴酚丁胺前卧位描记15导联心电图与监护心电图，将多巴酚丁胺用生理盐水稀释后，由5μg·kg－1·min－1开始均匀静脉泵入，每8分钟递增5μg·kg－1·min－1，每次递增前描记心电图。终止标准：阳性结果，达到靶心率，收缩压下降大于5mm Hg或血压上升至220／110mm Hg及药量达30μg·kg－1·min－1。阳性标准：出现典型心绞痛，ST段下移大于或等于0.1mv以及严重心律失常，监测指标：最大心率占目标心率的百分比（心率指数），ST段缺血指数（各导联ST段压低总mm数除以ST段压低的导联数）。

1.2.2 CAG检查 采用标准Judkins法行CAG，测定治疗血管的狭窄程度。PCI手术成功标准：影像学上至少2个相互垂直的投照体位残余狭窄小于20%，CAG血流T1M1分级3级；置入支架内径为1∶1；将原PCI部位管腔狭窄程度大于或等于50%者判断为再狭窄。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行分析。计量资料以表示，同组资料治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

70例患者的靶血管行PCI术在影像学上均获得成功，PCI术前、术后7～14d行多巴酚丁胺心电图负荷试验结果见表1，两组患者PCI术前、术后的心率指数及ST指数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PCI术后仍有胸痛不适者12例，多巴酚丁胺心电图负荷试验阳性者6例，其中2例明确为边支闭塞。随访22～46个月，因胸痛不适行CAG 11例，2例患者CAG示支架内再狭窄，其术后多巴酚丁胺心电图负荷试验为阳性，4例患者为非靶血管病变进展，余5例未见异常。

3 讨 论

CAG能显示病变血管段及其狭窄程度，一直被认为是诊断冠心病的“金标准”，其PCI解剖适应证为冠状动脉直径狭窄程度大于70%，对CAG显示狭窄小于或等于70%的临界病变是否行介入治疗仍存在争议。大量流行病学资料显示，50%患者首发冠心病临床表现是急性冠脉综合征，约2／3的心肌梗死发生在不明显影响血流的临界病变，大部分学者认为其发生原因与冠脉痉挛有关。传统CAG是冠状动脉管腔二维投影图像，只能通过比较病变部位和近端参照血管的直径狭窄比例间接评价狭窄程度，它并不能反映斑块的真实体积和结构，无法预测斑块是否会发生破裂并继发血栓形成导致急性冠脉综合征。因此，通过测定导致心肌缺血的可能来评价狭窄的生理意义更为合理。目前，大的心脏中心使用血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）和光学相干断层成像（OCT）等指导临界病变的介入治疗［1－4］，但在我国很难做到常规检查。中国PCI治疗指南2012建议对有临床症状的患者，若狭窄程度中等，推荐负荷心电图试验（IC）［5］。

多巴酚丁胺心电图负荷试验一方面通过增加心肌收缩力和收缩压，同时增加心率，诱发心肌缺血；另一方面多巴酚丁胺对正常冠状动脉和病变冠状动脉供血区域的心肌存在不同的血流灌注效应，导致“冠脉窃血”。因此，它能较客观地反映心肌的血流灌注情况［6－7］，本研究通过对PCI成功的患者术前、术后行多巴酚丁胺心电图试验的结果也充分证明这点，PCI术后患者的心肌缺血明显改善，临床症状得到缓解，同时伴最大运动耐受能力提高（表1）。随诊中没有急性心脏事件，因此，对于CAG显示临界病变但有明确心肌缺血的客观依据者，选择介入治疗常常能达到迅速缓解症状，防止心肌梗死及猝死等效果，这与陈纪言等［8］报道一致。

PCI是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病有效方法之一，然而临床上有一部分患者PCI成功后仍出现胸痛、胸闷、心悸等症状。有文献报道PCI成功后胸痛发生率为6.0%～25.0%［9］，其胸痛原因：（1）缺血性，非靶血管病变进展，急性、亚急性或晚期支架内血栓形成，不完全血运重建，压闭边支等；（2）非缺血性，术后的心理应激导致焦虑、抑郁，甚至产生胸痛的症状；支架牵张，支架在血管狭窄部位释放扩张后，血管斑块会被挤向血管外膜，因外膜有丰富的神经末梢，血管外膜张力增加后导致部分患者出现胸痛症状；部分患者对药物支架过敏，表现为胸痛、皮疹，其他系统如胸部疾病（如肺栓塞、肺炎、气胸），消化系统（食道痉挛、胃溃疡等）均可产生胸痛。本组资料显示，PCI术后胸痛发生率17.1%（12／70），多巴酚丁胺心电图负荷试验阳性者为6例，其中2例为边支闭塞，随诊中出现支架内再狭窄2例，非靶血管病变进展4例。多巴酚丁胺心电图负荷试验阴性的不典型缺血性胸痛患者随诊，未发现急性心脏事件。因此多巴酚丁胺心电图负荷试验对CAG显示为临界病变患者的治疗有较好的指导意义，对PCI成功有胸痛不适的诊断鉴别有较好的临床价值。对CAG显示临界病变且多巴酚丁胺心电图试验阴性患者未随访跟踪是本研究的不足。

［1］de la Torre Hernandez JM，Hernández Hernandez F，Alfonso F，et al.Prospective application of pre－defined intravascular ultrasound criteria for assessment of Intermediate left main coronary artery lesions results from the multicenter LITRO study［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58（4）：351－358.

［2］Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，et al.Fractional flow reserve versus angiograpy for guiding percutaneous coronary intervention［J］.N Engl J Med，2009，360（3）：213－224.

［3］延荣强，陈纪林.冠状动脉临界病变的有创评价和治疗［J］.中国循环杂志，2012，27（4）：156－158.

［4］韩志刚，高光华，王蕊，等.光学相干断层成像在冠状动脉临界病变介入诊断与治疗中的应用［J］.中国介入心脏病学杂志，2007，15（2）：67－69.

［5］中华医学会心血管病分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012［J］.中华心血管病杂志，2012，40（4）：271－275.

［6］张灏.心脏负荷试验［M］.北京：中国医学科技出版社，1999：174－181.

［7］王刚强.小剂量多巴酚丁胺心电图负荷试验与超声心动图负荷试验在冠心病诊断中的临床对比分析［J］.中国医师进修杂志，2012，35（4）：16－18.

［8］陈纪言，李光.冠状动脉临界病变的介入治疗［J］.心血管病学进展，2007，28（2）：173－175.

［9］王辉，李东旺.冠状动脉介入治疗术后胸痛34例［J］.中国实用医刊，2012，39（17）：86－87.