关节镜下治疗28例肩袖损伤疗效分析

范青洪，吴术红，刘 毅△

（1.遵义医学院，贵州遵义 563000；2.遵义医学院附属医院关节外科，贵州遵义 563003）

肩袖损伤是临床常见疾病之一，其手术治疗经历了从开放性手术到小切口手术，再到全关节镜下微创术这一不断精细化的治疗方式转变，并取得令人满意的效果［1－3］。作者就本院2008年6月至2012年2月收治的28例肩袖损伤患者进行随访观察，探讨关节镜对肩袖损伤治疗的手术方法和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经关节镜下证实均为肩袖损伤28例，男17例，女11例；右肩19例，左肩9例；年龄22～56岁，平均42.7岁；病程1个月至3年，平均20.4个月。所有病例均有不同程度肩部疼痛及肩关节活动受限。术前常规拍摄肩关节正位X线片及肩关节MRI，结合查体明确为肩袖损伤。所有患者经保守治疗1个月至3年无效后采用手术治疗。根据镜下所见，按照Gerber分型：部分肩袖损伤9例，中小型肩袖损伤15例，巨大肩袖损伤4例。合并损伤：上盂唇前后Ⅰ度损伤12例。冈上肌钙化性肌腱炎4例，肱二头肌腱长头腱腱鞘炎5例，肱二头肌腱长头腱部分断裂1例，肩胛下肌肌腱部分断裂2例。手术根据损伤不同分别采用关节镜下清理、缝合及肩峰成形术进行肩袖重建。

1.2 方法 28例均采用插管全麻，侧卧牵引体位。予关节腔内注入等渗盐水，术中收缩压控制在90～100mm Hg。建立后侧、前侧及外侧通道。从外侧及后侧通道了解肩袖损伤情况。探查撕裂长度及程度并进行相应处理（图1）：单纯撕裂及裂口较小者，行单纯清理术；撕裂大于1cm者予1～2针缝合裂口；肌腱断裂者，刨削清理断端，清理肉芽组织，打磨薄层骨皮质至均匀渗血，射频汽化处理打磨骨面，将锚钉拧入准备好的骨床上，打结固定肌腱断端；巨大肩袖损伤无法缝合者，行适度松解及残端修整；肩峰撞击者扩大肩峰下间隙，将Ⅱ型、Ⅲ型肩峰转变为平坦的Ⅰ型。

1.3 术后康复 术后予前臂吊带悬吊患肢，术中常规放置引流管1枚，术后24h拔管。拔管后开始患肩被动前屈训练，逐渐增加活动度，4～6周后开始主动肩关节活动，同时进行肩袖肌力训练及三角肌肌力训练。活动度以患者能耐受疼痛为宜。

1.4 疗效评价 采用UCLA进行评分［4］。UCLA评分总分35分，优：34～35分，良：29～33分，差：小于29分。具体评分为：疼痛（VAS评分）10分，功能10分，前屈角度5分，前屈肌力5分，满意度5分。

1.5 统计学处理 SPSS19.0统计软件对手术前后的评分结果进行统计学分析，采用配对t检验，α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例，随访时间6个月至4年，平均25个月。术前8～20分，平均（16.8±3.0）分；术后28～35分，平均（32.3±2.3）分。优21例，良6例，差1例，优良率96.43%。手术前、后各项评分差异均有统计学意义。术后23例无疼痛，5例偶有不适或轻微痛，24例完全正常活动，4例可从事肩以上水平工作。术后主动前屈及外展角度：24例大于150°，3例为120°～150°，1例90°～120°。术后前屈及外展肌力：5级25例，4级3例。28例患者术后均满意，见表1。

表1 28例肩袖损伤患者手术前、后效果比较s）

表1 28例肩袖损伤患者手术前、后效果比较s）

－：此项无数据。

时间 n VAS评分（分） 前屈（°） 外展（°） 体侧外旋（°） UCLA评分（分）.8±3.0术后 28 1.4±0.5 160.2±17.2 162.7±15.2 43.0±7.8 32.3±2.3 t 20.201 10.581 8.214 7.120 －P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜术前 28 7.1±1.3 116.3±16.1 117.5±24.9 32.3±7.4 16 0.01 －

图1 肩袖损伤患者影像资料及术中图片

3 讨 论

3.1 手术方式选择 近年来，由于关节镜器械的发展和关节镜手术日趋成熟，使得肩袖损伤的镜下重建越来越容易实现，并取得良好的效果。资料表明［4］，损伤越晚修复，因肌力减退、肌肉萎缩等原因，导致术后肌力恢复情况越差。肌肉活检证实：对伤后6周动物进行肌腱修复，则浸润肌肉的脂肪组织可在修复后部分逆转。如果延迟至18周后再予修复，则该类浸润将不可逆转。但不是所有肩袖损伤均需手术治疗，陈旧性损伤可先予封闭治疗并加强患肩功能锻炼。若保守治疗无效、急性大型或巨大型肩袖撕裂，以及对肩关节功能要求较高的肩袖损伤患者，作者主张积极早期手术治疗。

3.2 手术体位及手术技巧 肩关节镜可取侧卧牵引位或半坐卧位。因体位、手术时间及术中需控制性降血压等原因，全麻为宜。为使视野清晰，作者通常将收缩压控制在90～100 mm Hg，并在每3 000mL等渗液中加入10g／L的肾上腺素1 mg，术中对出血明显处进行汽化止血。

肩袖修复前，宜先行肩峰成形术［5］。该术不仅能解决肩峰撞击，同时加大肩峰下间隙，利于术中观察肩袖损伤情况及镜下的操作。严重肩袖损伤修复困难或不可修复者，应慎行或不行肩峰成形术，否则肱骨头将发生前上脱位，影响肩关节功能。术中以后侧及外侧入路交替使用，利于观察肩袖损伤的情况及操作处理。

探清肩袖撕裂，适度松解关节囊、钳咬撕裂断端，修平断面。锚钉应尽量位于紧邻关节面处的大结节处［6］，以增加锚钉的抗拔出力，打磨大结节薄层骨皮质至均匀出血，有利于腱骨的愈合，术中拧入缝合锚钉的方向宜与肌腱走形平面呈45°，增加锚钉的抗拔出力，拧入锚钉后用力适度回拉，测试其抗拔出力。锚钉打结时勿在肩关节外展位进行［7］，否则肩关节内收时因断端张力过大可能导致缝合失败。植入锚钉的尾端应尽量埋入骨质中，同时，打结宜打在非关节面，以减少关节卡压及关节面摩擦。

肩关节镜下手术主要包括单纯清理术及肩袖损伤缝合术。年龄较大、肩关节功能要求不高的患者，以及肩袖关节侧撕裂或部分撕裂厚度小于25%的患者可采用清理术，但单纯清理不能有效促进肌腱的愈合，远期效果不理想［8］；滑囊侧部分撕裂及撕裂厚度达50%的患者，应修整创缘后缝合；缝合方式有多种，包括单排、双排、三排及经骨隧道穿线固定等缝合技术。国外研究发现［9－11］，单双排缝合术后患肩功能、临床效果、WORC及ASES评分均无统计学意义，但MRI显示双排更利于小型撕裂的愈合及撕裂大于3cm者的肌力恢复。陆伟等［12］研究发现，采用不同方法修复肩袖损伤均可获得确切疗效；陈旧性损伤肌腱回缩严重无法固定者，应咬除残端，避免残端残留引起功能受限及疼痛等症状。术前疼痛剧烈者，术中可予关节腔内封闭治疗，术后患者疼痛改善明显。

3.3 术后处理及并发症 术中常规放置1～2枚引流管，术后24h拔出。术后前臂吊带保护患肩4周，术后第1天即开始被动功能锻炼，4～6周后开始主动功能锻炼，12周左右开始抗阻肌力训练，根据患者的耐受情况逐渐加重活动度。

对肩袖行关节镜微创治疗术，较开放手术导致的神经血管损伤及术区感染发生率明显降低。但术后仍存在关节僵硬可能，主要与术后功能锻炼未跟上有关。本组随访病例中无一例神经血管损伤，无感染及关节僵硬病例。

综上所述，关节镜能有效处理肩袖损伤，具有镜下视野广，可对微小病变进行处理；术后粘黏发生率降低，利于关节功能恢复；创伤小、术后疼痛轻、疤痕小、恢复快等优点。

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