激素联合丙种球蛋白治疗慢性吉兰-巴雷综合征临床分析

湖北医药学院附属十堰市太和医院神经内科 十堰 442000

方晓霞 丁 立 王云甫 陈 俊 何国厚（通讯作者）

慢 性 吉 兰-巴 雷 综 合 征 （chronic Guillian-Barre syndrome，CGBS）又名慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneurithy，CIDP），是以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫介导的获得性炎性脱髓鞘性周围神经病［1］。目前临床治疗CGBS常用药物为糖皮质激素，对预后不明显且有些患者有明显的耐药性［2］，所以临床上对寻找新的治疗CGBS方案需求就显得十分迫切。目前，有文献报道［3］免疫球蛋白和糖皮质激素联合用药可以达到很好的治疗效果，但考虑到昂贵的医疗费用，所以选取替代疗法也显得比较重要。为探讨甲基强的松龙联合雷公藤多甙治疗CGBS的临床疗效，本文对收治的35例CGBS患者的治疗效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-07—2012-11收治的35例CGBS患者，参考中国慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗指南（2010年版）的诊断标准：（1）起病过程缓慢，且首发症状为下肢无力，伴随进行性肌无力和感觉障碍超过8周，发病早期数天内患者即出现腱反射消失，部分患者轻度肌萎缩；（2）周围神经传导速度明显减慢，发病早期可仅有F波或H反射延迟或消失，伴随感觉障碍，伴随面瘫和肌肉疼痛；（3）腰椎穿刺可见到明显的脑脊液蛋白-细胞分离现象，且脑脊液蛋白含量明显＞0.45g／L；（4）伴随自主神经功能障碍且排除其他原因而引起的周围神经性疾病。所有患者经临床检测表明均无使用糖皮质激素和丙种球蛋白的禁忌证。35例患者随机分为治疗组21例和对照组14例。治疗组男11例，女10例；年龄28～60岁，平均（40.7±6.42）岁；病程2～6个月；对照组男8例，女6例；年龄26～65岁，平均（41.3±7.2）岁；病程2～7个月。2组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

治疗组21例进行性对称性四肢无力，其中15例下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级，上肢肌无力轻于上肢，远端重于近端，腱反射减退或消失。6例膝以下肢端痛觉减退甚至消失，4例踝关节部轻度触觉减退，11例双下肢麻木，轻度肌肉萎缩。肌电图及神经肌肉活检表明均无脑神经损害症状。4例年轻患者入院后症状一直加重，病情十分严重。21例患者中19例肌电图检查结果显示神经传导速度减慢，潜伏期延长。21例患者行腰椎穿刺检查，仅1例脑脊液正常，余20例蛋白量均显示增高，波动范围0.83～1.32g／L（正常值0.15～0.45g／L），糖、氯化物检测均在正常值范围，细胞数目无异常。对照组14例出现四肢对称性肌无力，肌力Ⅱ～Ⅳ级，近端重于远端。膝关节以下痛觉减退或消失8例，双下肢感觉麻木6例。肌电图及神经肌肉活检表明同样均无脑神经损害症状。12例肌电图检查显示神经传导速度减慢，潜伏期延长，腰椎穿刺脑脊液检查，14例患者蛋白浓度均出现增高现象，波动范围0.68～1.42g／L（正常值0.15～0.45g／L）。

1.2 治疗方法 2组均给予维生素B1针0.1g／d肌内注射，甲钴胺针（山东鲁抗晨欣药业有限公司，批号：H20040539）0.5mg／d肌内注射，加能量合剂等基础药物治疗。对照组应用甲基强的松龙针（辉瑞制药比利时公司生产，批号：H20100339）500mg／d，静滴3～5d后改为80mg／d，再3～5d后改为口服强的松60mg／d，临床表现改善后再继续使用3～4周，之后据病情逐渐减量，每2～4周减5～10 mg。治疗组联合应用丙种球蛋白0.4g／（kg·d），连用5d。

1.3 疗效评定 疗效评定参考Prineas和Mcleod［4］的功能计分（0分：正常；1分：仅有自觉症状而无客观体征，或反之；2分：轻度运动和感觉障碍；3分：中度运动和感觉障碍；4分：衣、食、行等日常生活活动需要辅助；5分：丧失行走能力；6分：死亡）。治疗6周后神经功能评分若无升高视为无效；评分若下降1分以上视为有效。当评分下降为0时则表示患者已治愈。对治疗前与治疗6周后的临床改善程度进行评价。

1.4 统计学处理 数据处理使用SPSS 13.0软件，计数资料行χ2检验，计量资料以表示，采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 疗效比较 治疗组治疗效果明显优于对照组（P=0.039）。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

2.2 2组起效和住院时间比较 治疗组起效时间和住院时间均较对照组明显减少。见表2。

表2 2组起效及住院时间比较 （d，）

表2 2组起效及住院时间比较 （d，）

注：与对照组比较，t=2.78，＊＊P＜0.01；t=47.99，＊P＜0.05

起效时间 住院时间治疗组 21 5.14±1.15＊＊ 28.71±6.46组别 n＊14 6.29±1.27 35.07±7.59对照组

2.3 不良反应 治疗组感染率显著低于对照组（P＜0.05），而治疗组女性多出现月经失调，对照组女性未出现。见表3。

表3 2组不良反应比较 ［n（%）］

3 讨论

慢性吉兰-巴雷综合征（CGBS）是一种以脊神经进行性脱髓为特征的慢性炎症性脱髓鞘多神经根炎病，是一种由细胞免疫和体液免疫异常共同介导的周围神经病变，但主要以细胞免疫介导为主，可能为对末梢神经髓鞘蛋白抗原、淋巴细胞致敏作用增强所致［5］。其病因及发病机制至今不明，与急性吉兰-巴雷综合征（AGBS）相似而不相同的一种情况，CGBS体内可发现β-微管蛋白抗体和髓鞘结合糖蛋白抗体，却未发现与AGBS发病密切相关的针对空肠弯曲菌及巨细胞病毒等感染因子免疫反应的证据［6］。

由于CGBS的发生率远比AGBS发生率低，因而临床比较少见而其症状的变异性较大，临床极易误诊。CGBS主要为成年人，40～60岁为高峰期，男性略多于女性，起病隐袭，表现为进行性加重或复发的对称分布的肢体无力，由远端向近端发展，从上肢发病的罕见。呼吸肌、躯干肌及脑神经受累较少，大多数患者同时存在较突出的深浅感觉障碍，腱反射减弱或消失，偶有脑神经受累，但程度较轻，一般可迁延数月乃至数年。诊断除需有相应的临床表现之外，主要依据于神经电生理检查和脑脊液检查，发病1周后一般会出现蛋白-细胞分离现象，表现为脑脊液蛋白含量异常偏高，而细胞计数正常或变化不大；生理特征是神经传导速度（NCV）减慢，远端潜伏期延长，波幅正常或轻度异常，神经传导异常是诊断CGBS最敏感的电生理指标［7］。

目前CGBS的治疗主要包括肾上腺糖皮质激素大剂量冲击疗法、血浆置换（PE）、静脉大剂量免疫球蛋白（IVIG）以及小剂量糖皮质激素和免疫抑制剂联合应用［8］。糖皮质激素通过抗炎作用和免疫抑制作用，能减轻急性脱髓鞘病变的组织炎症和水肿，减少渗出、减轻白细胞浸润和微血管扩张，可抑制巨噬细胞吞噬髓鞘，抑制T细胞活性，使免疫应答减弱，减轻自身免疫反应对神经的脱髓鞘损伤。同时促进髓鞘的修复，改善脱髓鞘区的神经传导功能，逆转神经传导阻滞，促进肌力恢复，缩短病程，降低病死率和致残率［9］。

近些年来，国内有关甲基强的松龙治疗CGBS的报道不少［10］，也有关于甲基强的松龙与丙种球蛋白联合用药的报道，丙种球蛋白有效治疗激素冲击和血浆置换无效的CGBS，能激活补体系统，促进循环免疫复合物的清除。甲基强的松龙的抗炎作用比氢化可的松高20倍，对水盐代谢不良反应降低1／4，药物半衰期亦延长。其作用机制尚不清楚，可能与使细胞免疫受到抑制、对淋巴细胞有显著抑制作用、促进膜的稳定性、减轻脱髓鞘的程度、改善神经传导功能、减轻炎症和水肿等有关［11］。但激素治疗不良反应较多，如血糖、血压升高、心律失常、低钾血症、肝肾功能损害及上消化道出血、霉菌感染等，加之部分患者对激素反应不敏感，造成皮质激素的疗效不甚理想。丙种球蛋白可抑制、中和致病抗体；可抑制超抗原，阻止其触发的细胞毒性T细胞核活化和克隆扩增，还可以阻止补体结合；具有修复髓鞘的功能；可降低GBS患者血浆中的肿瘤坏死因子；抑制巨噬细胞介导的脱髓鞘作用［12］。

本文结果发现，治疗组总有效19例，无效2例；而单独用甲基强的松龙组总有效8例，无效6例；2组给药起效时间及住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。临床试验发现，单独应用甲基强的松龙的不良反应主要有感染、心电图异常、胃肠不适、面部浮肿、肝功能异常、欣快失眠等，而联合用药出现这些不良反应的样本数较低，特别是感染率明显下降，提示甲基强的松龙联合丙种球蛋白抑制CGBS患者异常免疫应答优于单独运用甲基强的松龙。上述治疗方法的作用机制都还不明确，还要继续研究明确其发病机制，从根本上采取治疗措施。

综上所述，甲基强的松龙与丙种球蛋白联合治疗慢性吉兰-巴雷综合征临床效果显著，对临床指导用药提供了科学依据。

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