心脏永久性起搏器术后上肢深静脉血栓形成的危险因素分析

方永有 徐广 刘莉 冯秀元 刘敏

作者单位：436000 湖北省，鄂州市中心医院心血管内科

心脏永久性起搏器术后上肢深静脉血栓形成的危险因素分析

方永有 徐广 刘莉 冯秀元 刘敏

作者单位：436000 湖北省，鄂州市中心医院心血管内科

目的调查和分析心脏永久性起搏器置入术后患者发生上肢深静脉血栓形成的相关危险因素，为临床预防提供理论依据。方法研究分析97例心脏永久性起搏器置入术后患者发生上肢深静脉血栓形成的危险因素，单因素分析采用χ2检验，有统计学意义的因素代入多因素非条件logistic回归分析进行分析。结果临时起搏器置入（OR=6.314）、房颤病史（OR=2.583）、感染（OR=8.368）、吸烟（OR=1.639）、心功能≥NYHAⅢ级（OR=1.972）为心脏永久性起搏器置入术后患者上肢深静脉血栓形成的危险因素。抗凝治疗（β=-1.761；OR=2.169）是心脏永久性起搏器置入术后患者上肢深静脉血栓形成的保护因素。结论临时起搏器置入、房颤病史、感染、吸烟、心功能≥NYHAⅢ级是心脏永久性起搏器置入术后患者发生上肢深静脉血栓形成的独立危险因素。

心脏起搏器； 静脉血栓形成； 危险因素

经穿刺锁骨下静脉途径置入心脏永久性起搏器，是目前临床上治疗心律失常最常用而安全的技术。心脏永久性起搏器在挽救患者生命和改善患者生活质量方面发挥着重要作用。但是，随着其在临床上的广泛应用，医生随访发现部分起搏器置入术后的患者，在导线置入侧上肢出现静脉狭窄、闭塞，深静脉血栓形成，甚至出现血栓栓塞并发症。本研究分析心脏永久性起搏器置入术后患者发生上肢深静脉血栓形成（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）的危险因素，旨在探讨该并发症的预防以减少血栓栓塞的发生。

1 对象与方法

1．1 研究对象 随访2009年9月至2012年12月在我院置入心脏起搏器患者190例，其中男性118例，女性72例。其中有97例患者资料全面及随访顺利完成，75例因多种原因不符合标准未入选。入选的97例患者中男性37例，女性60例，平均年龄（68.2±7.7）岁。入选的97例患者术后经我院超声检查,发现有12例患者出现上肢静脉血栓形成，女性 3例，男性 9例，平均年龄（68.1±7.9）岁。有85例患者无上肢静脉血栓形成，女性35例，男性50例，平均年龄（68.3±7.6）岁。

1．2 手术方式 置入心脏永久性起搏器的所有患者均有头晕、乏力、心悸、黑矇等症状，其中42例有晕厥或阿斯综合征发生。选择右或左锁骨下静脉作为电极置入径路，入选的97例患者均成功置入心脏永久性起搏器。所有患者术后应用抗生素3 d，沙袋加压6～8 h，卧位24～36 h后开始逐渐活动。

1．3 术后随访 术后3、6、12个月共随访3次。患者如有不适症状及时到院检查和诊治。随访内容包括症状、上肢深静脉系统超声、胸部X线片、动态心电图及心脏彩超检查。根据患者的病情需要，必要时对患者起搏器的起搏方式及参数进行调整。

1．4 静脉血栓评价方法 术前及起搏器术后3、6、12个月，采用彩色血流和频谱多普勒超声方法对患者的双上肢深静脉系统行超声检查。少数患者经超声检查怀疑有上肢深静脉血栓形成而不能确诊时，则行患侧上肢静脉造影进一步检查证实。经上肢血管超声或造影检查示起搏器置入侧上肢深静脉系统（包括头静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、无名静脉、上腔静脉）有血栓形成超过管腔50%为部分闭塞，100%为静脉完全闭塞。

1．5 统计学方法 收集资料的所有数据均输入计算机，采用SPSS 13.0软件建立数据库，将单因素分析有统计学意义的因素代入条件logistic回归模型，采用逐步向前回归法进行多因素分析。见表1。

表1 主要研究因素的的定义及赋值方法

2 结果

2.1 单因素logistic分析结果 结果显示，高血压、临时起搏器置入、房颤病史、感染、吸烟、手术持续时间、心功能≥NYHAⅢ级、是否抗凝治疗8个因素可能为导致心脏永久性起搏器置入术后发生上肢深静脉血栓形成的危险因素。见表2。

表2 主要研究因素的单因素分析结果

2.2 多因素条件logistic分析结果 将单因素分析中具有统计学意义的8个因素引入回归分析模型进行多因素分析，发现临时起搏器置入、房颤病史、感染、吸烟、心功能≥NYHAⅢ级为心脏永久性起搏器置入术后发生上肢深静脉血栓形成的危险因素，抗凝治疗是心脏永久性起搏器置入术后患者上肢深静脉血栓形成的保护因素。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

心脏永久性起搏器置入术后患者发生上肢深静脉血栓形成，易造成患者在行起搏器更换或升级为双、三腔起搏器时，新的电极导线无法置入，甚至出现肺栓塞导致患者死亡[1,2]。出现该并发症患者大多无临床症状或症状轻微，易被临床忽视，有症状者仅占1%～3%[3]。

置入心脏永久起搏器之前使用临时起搏器，患者上肢深静脉血栓形成并发症的概率明显高于未使用者（OR=6.314)。临床上临时起搏器电极导线一般从股静脉置入，为以后置入永久性心脏起搏器保留良好的血管通路。从股静脉置入临时起搏器的被动导线不稳定，为防止其脱落患者需长时间卧床。而从锁骨下静脉置入临时起搏器的主动导线则可缩短卧床时间，减少血栓形成。Guerrero等[4]研究发现，患者置入临时起搏器并配用主动固定导线发生深静脉血栓的概率显著小于被动导线患者。

房颤患者起搏器置入术后易出现上肢深静脉血栓形成，可能与以下潜在的病理生理机制有关[5]。房颤导致左心房血液流变学异常，起搏器置入时静脉血管壁的损伤，更易激活凝血功能及炎症因子的异常。起搏器电极通过静脉送入心脏后，导致穿刺处远心端的周围静脉扩张，进一步使静脉流速减慢，出现血流滞缓，从而诱发上肢深静脉血栓形成。房颤是严重静脉血栓的预测因子，术前存在房颤能增加起搏器或ICD患者上肢深静脉血栓发生率，置入CRT/CRT-D者术后新发房颤也能明显增加上肢深静脉完全闭塞发生率[5]。房颤患者抗血小板和抗凝治疗对起搏器置入术后静脉血栓形成有无预防作用文献报道很不一致，近期有文献报道有一定的预防作用。本组资料统计，有房颤病史的患者（OR=2．583）置入心脏起搏器后，上肢深静脉血栓形成的发生率明显高于无房颤病史的患者。

囊袋感染是心脏起搏器置入后最常见的并发症之一，据报道发生率为 0．8%～5．7%[6]。当囊袋感染或者身体其他部位感染后，置入心脏起搏器患者上肢深静脉血栓形成的发生率也明显增高（OR=8．368）。导致该并发症的主要病理生理机制可能有以下几种[7]：①机体内炎症细胞释放炎症因子，血流动力学发生改变，血流速度由快变缓慢，甚至出现血流停滞。②炎症介质激活凝血因子，启动凝血和纤维蛋白溶解系统，促进凝血酶的释放。③静脉血管壁较动脉血管壁薄，炎症渗出易挤压血管壁，导致静脉流速减慢。④慢性炎症的纤维组织增生常伴有瘢痕形成，可造成血管腔的狭窄，甚至出现静脉完全闭塞。囊袋感染的发生多与手术时无菌操作不严格、手术时间过长、囊袋过小等因素有关。因此，认真规范的手术操作和贯穿始终的无菌观念，尽量避免囊袋感染，以减少心脏起搏器置入术后患者发生上肢深静脉血栓的形成。

多数文献报道，吸烟、肥胖、糖尿病、基础心脏病等可能是增加静脉血栓形成的因素，并没有增加置入心脏起搏器后静脉血栓成[8]。但是，我们的病例资料经统计分析（OR=1．639）与Jacek等的研究相符合，吸烟是增加心脏起搏器置入术后患者上肢深静脉血栓成的高危因素之一[9]。吸烟能诱导血浆纤维蛋白原水平升高，导致凝血系统功能紊乱，并通过影响花生四烯酸代谢，减少前列环素生成，使血管收缩，血小板凝血功能增强，促进血栓形成。

心功能不全患者体循环充血，血流速度减慢，易导致静脉血栓形成。在Da Costa等[10]的研究中，置入心脏永久起搏器患者左室射血分数（LVEF）≤0．4为上肢深静脉血栓的危险因素。Jacek的研究也同样证实，心功能分级≥Ⅲ级是心脏起搏器置入术后患者上肢深静脉血栓的危险因素之一[9]。

抗凝药物对心脏起搏器置入术后上肢静脉血栓形成是否有预防作用，众多研究表明目前尚无定论。本组资料经多因素分析提示，抗凝治疗（β=-1．761；OR=2．169）是心脏永久性起搏器置入术后患者上肢深静脉血栓形成的保护因素，能减少心脏起搏器置入术后患者上肢深静脉血栓的风险。所以我们认为，对有深静脉血栓形成的高危患者，使用抗凝药物预防心脏起搏器置入术后上肢静脉血栓形成很有意义。但是，围术期使用抗凝药物会增加术后出血及囊袋血肿风险，延长住院时间。

除以上几种影响因素外，还有研究证实，置入永久性心脏起搏器患者纤溶功能处于低下状态，也是其静脉血栓形成与栓塞的发病机制之一[11]。但是，纤溶系统在永久性心脏起搏器置入术后患者上肢深静脉血栓形成中的确切作用尚待深入研究。

我们研究方法的局限性主要有入选患者过少；患者随访时间过短；超声评估心脏起搏器置入术前、术后静脉狭窄及静脉血栓形成没有静脉造影准确。

综上所述，临时起搏器置入、房颤病史、感染、吸烟、心功能≥NYHAⅢ级是心脏永久性起搏器置入术后患者发生上肢深静脉血栓形成的独立危险因素。对于心脏起搏器置入术后有上肢深静脉血栓形成的高危患者，应积极给予干预措施，尽可能减少该并发症的发生。

［1］Spittell PC，Hayes DL．Venous complications after insertion of a transvenous pacemaker．Mayo Clinic Proceedings，1992，67：258．

［2］杨俊娟，丁燕生，周菁，等．心脏永久起搏器置入术后上肢深静脉血栓的发生率及治疗经验．中华心律失常学杂志，2008，12：139．

［3］Kar AK，Ghosh S，Majumdar A，et al．Venous obstruction after permanent pacing．Indian Heart J，2000，52：431-433．

［4］Guerrero JJG，De La Concha Castaneda JF，Quero DL，et al．Lower incidence of venous thrombosis with temporary active fixation lead implantation in mobile patients．Europace，2010，12：1604-1607．

［5］Korkeila P，Nyman K，Ylitalo A，et al．Venous obstruction after pacemaker implantation．Pacing Clin Electrophysiol，2007，30：199-206．

［6］吴立群，宿燕岗．心律失常介入治疗．北京：北京大学医学出版社，2012：105-114．

［7］李玉林，唐建武．病理学，6版．北京：人民卫生出版社，2003：70-88．

［8］Korkeila P，Mustonen P，Koistinen J，et al．Clinical and Iaboratory risk factors of thrombtic complication after pacemaker implantation：A prospective study．Europace，2010，12：817．

［9］Lelakowski J，Domagata TB， Ciesla-Dul M，et al．Association between selected risk factors and the incidence of venous obstruction after pacemaker implantation：demographic and clinical factors．Kardiologia Polska，2011，69，10：1033-1040．

［10］Da costa SSD，Neto AS，Costa R，et al．Incidence and risk factors of upper extremity deep vein lesions after permanent transvenous pacemakerimplant：A 6-month follow-up prospective study．PACE，2002，25：I301．

［11］黄波，朱福，胡春燕，等．永久性心脏起搏对纤溶系统的影响．中国心血管病研究，2005，3：606-609．

The analysis of the risk factors with upper extremity deep vein thrombosis after cardiac permanent pacemaker in patients

FANG Yong-you，XU Guang，LIU Li，et al.Cardiovascular Department of Internal Medicine of Ezhou Central Hospital，Ezhou 436000，China

ObjectiveTo investigate and analyze the risk factors of upper extremity deep venous thrombosis after the permanent cardiac pacemaker implantation in patients，which provides the theoretical basis for the clinical prevention.MethodsAnalysis the risk factors of the permanent cardiac pacemaker implantation in patients after upper extremity deep venous thrombosis in 97 cases，single factor analysis using the χ2test，statistically significant factors by multivariate unconditional Logistic regression analysis.ResultsThe temporary pacemaker implantation（OR=6.314），atrial fibrillation（OR=2.583），infection（OR=8.368），smoking（OR=1.639），cardiac function（OR=1.972）≥NYHAⅢ were the risk factors of permanent cardiac pacemaker implantation in patients with upper extremity deep venous thrombosis.Anticoagulant therapy （β=-1.761，OR=2.169）was the protective factors after permanent cardiac pacemaker implantation in patients with upper extremity deep venous thrombosis.ConclusionTemporary pacemaker implantation，atrial fibrillation，infection,smoking，heart function NYHAⅢ or greater are the independent risk factors of upper extremity deep venous thrombosis after permanent cardiac pacemaker implantation in patients.

Cardiac pacemaker； Venous thrombosis； Risk factors

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．010

R541.7

A

1672-5301(2014)01-0031－04

2013-09-17）