子宫颈癌新辅助化疗不同给药途径对疗效的影响

刘 翼

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病人数还在逐年增加，且有年轻化趋势[1]，因此，宫颈癌的预防、早期诊断及符合个体化差异的有效方案的制定就非常重要。除了常规治疗方法外，近年来出现了新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)，而子宫动脉灌注化疗用于宫颈癌的术前新辅助化疗，取得了较理想的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月-2011年12月胜利油田胜利医院妇产科收治的118例ⅠB2-ⅡB 期根治术前行新辅助化疗的宫颈癌患者，其中行子宫动脉灌注栓塞新辅助化疗+根治术(动脉组)50例，行静脉新辅助化疗+根治术(静脉组)68例。118例患者均为ⅠB2～ⅡB期，年龄24～65 岁，中位年龄42.3岁。所有患者均经宫颈活检病理确诊，病理类型均为鳞癌。临床分期：按2009年国际妇产科联盟(FIGO)的分期标准，动脉组中ⅠB2期13例，ⅡA期20例，ⅡB 期17例；静脉组中ⅠB2期12例，ⅡA期35例，ⅡB 期21例。2组临床病理资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法

动脉化疗组所有病例均采用Seldinger技术穿刺一侧股动脉。具体方法：于右腹股沟中点处给予利多卡因局部麻醉，切开5 mm，经右侧股动脉穿刺，精确选择至子宫动脉，造影后确认肿瘤部位及主要供血动脉，再注入化疗药物，然后使用明胶海绵栓塞子宫动脉及肿瘤供血动脉。化疗药物为联合化疗： 顺铂50 mg/m2、长春新碱1.0～1.5 mg/m2、丝裂霉素 10 mg/m2。

静脉化疗组68例，采用全身静脉化疗，方案同动脉化疗。化疗后3周，2组患者均由2位高年资妇科主治医师手法触诊，并结合B超、CT等观察复查，综合判断肿瘤缩小情况及临床分期改变，以此来决定手术治疗或重复化疗。本研究118例中，化疗1个周期95例，2个周期23例。

1.3 疗效判定标准

根据世界卫生组织(WHO)制定的评价标准，化疗的近期疗效分为：完全缓解(CR)：化疗后肿瘤体积缩小75%以上，宫旁组织明显变软，或宫旁浸润较明显改善；部分缓解(PR)：化疗后肿瘤的体积缩小50%以上，没有新的病灶出现；稳定(SD)或无变化：化疗后肿瘤的体积缩小小于50%，或增大不超过25%，无新病灶出现；进展(PD)：肿瘤病灶体积增大25%以上或出现新病灶[2]。

近期有效率(缓解率)=(完全缓解病理数+部分缓解病例数)/总数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件分析全部数据，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管造影表现

动脉组所有病例均见肿瘤血管增粗、变形、紊乱，造影可较清晰显示肿瘤的大小甚至肿瘤浸润范围、深度。经子宫动脉栓塞治疗后复查造影，见肿瘤血管基本消失。

2.2 疗效判定

动脉组中，46例化疗后阴道出血、腰骶疼痛等症状均有明显改善，阴道出血在化疗后1～3天基本停止，症状缓解有效率92.0%(46/50)。静脉组68例中，症状缓解有效率为82.4%(56/68)。2组症状缓解有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

近期疗效，动脉组CR 10例，PR 33例，SD 7例，有效率为86.0%；静脉组CR 11例，PR 37例，SD 19例，PD 1例，有效率70.6%，2组有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 化疗后手术情况

动脉组和静脉组全部118例患者，化疗1～2个疗程，均在化疗结束后21～30天内由同一组手术者行广泛子宫全切术+盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉取样，其中年轻患者(年龄小于40岁)保留卵巢，并移位至同侧结肠旁沟第12肋缘下。动脉化疗组病例术中见子宫动脉内有细小的海绵颗粒，癌灶内可见坏死，无明显宫旁浸润、粘连，手术容易分离。在手术时间方面，动脉化疗组平均为3.2 h，静脉组平均时间为3.5 h，差异无统计学意义(P>0.05)。2组间术中平均出血量分别为450 ml、620 ml，差异有统计学意义(P<0.05)；2组病例均无明显的术后并发症。

2.4 2种方法对预后不良因素的影响

动脉组和静脉组淋巴结转移率分别为28%、25%，差异无统计学意义(P>0.05)，宫旁浸润率、脉管癌栓发生率差异均有统计学意义(P<0.05)，2组术后均无阴道切缘未净病例。见表1。

表1 2组宫颈癌患者化疗后的预后不良因素发生情况(例，%)

2.5 2组不良反应比较

主要副反应有：消化道反应、骨髓抑制、肝肾功损害见表2，无感染等严重并发症发生。

表2 2组化疗毒副反应比较/例

3 讨论

宫颈癌新辅助化疗是指宫颈局部癌灶直径>4 cm及有宫旁浸润的患者，如果直接行手术治疗较困难，在术前进行化疗，待癌灶缩小、宫旁浸润减少或消失后再行子宫颈癌根治术+腹主动脉清扫或取样术[3]。

术前新辅助化疗的优点可以总结为：①早期化疗可防止或延缓远处转移；②肿瘤细胞活力降低，手术时不易播散入血引起转移；③手术后会出现免疫抑制，术前新辅助化疗可避免体内有残留的肿瘤细胞在术后转移；④可以了解肿瘤对化疗的敏感性，指导术后治疗；⑤肿瘤体积缩小有利于手术切除干净。

新辅助化疗给药途径有静脉全身化疗、子宫动脉栓塞化疗。静脉化疗是1种全身化疗，给药方法简便，治疗费用相对较低。静脉化疗操作起来比较简单，无需大型仪器及专业人员配置，并且有一定疗效，因而大中小型医院都在广泛使用。近年，随着动脉插管和介入技术的飞速发展，动脉灌注栓塞化疗得到了更广泛的应用。研究表明新辅助化疗无论是动脉化疗还是静脉化疗，对于ⅠB2-ⅡB期宫颈癌患者，肿瘤直径>4 cm、病灶出血较多或宫旁浸润明显者是1种安全有效的治疗手段，可有效缓解症状、缩小局部肿瘤、改善宫旁情况，使肿瘤在短期内缩小，逆转肿瘤临床分期，为患者创造手术机会，提高手术切除率。

近期评估2种NACT方案的结果表明，采用子宫动脉灌注栓塞化疗，较全身化疗具有以下优势：①最大的优势在于首获效应。通过插管超选择至子宫动脉，将化疗药物直接灌注到肿瘤局部的供血血管，这样肿瘤局部的药物浓度明显提高，肿瘤局部首获效应，杀灭肿瘤的效果就大大提高了。有学者研究认为，局部化疗药物浓度每增加1倍，杀灭肿瘤的效果可提高10～100倍[4]；②避免了首过效应。子宫动脉灌注栓塞化疗直接将化疗药物注射到肿瘤局部，避免了全身用药时药物经肝肾等组织时被破坏排泄的首过效应；③顺铂是宫颈癌的主要化疗药物，它以游离型发挥作用，静脉给药时到达癌灶的顺铂75%～90%为结合型，而子宫动脉给药，顺铂大部分首先以游离型到达肿瘤局部，减少了药物与血浆蛋白结合的机会，避免其转化为结合型而失效，因此动脉化疗较静脉化疗疗效高。王平等[5]比较了宫颈癌新辅助化疗中不同化疗途径的疗效及不良反应。统计了1997年9月至2003年9月华西医科大学第二附属医院收治的174例宫颈癌患者，所有患者均行宫颈癌新辅助化疗，结果，动脉化疗与静脉化疗有效率分别为81%、83%，化疗后手术率分别为为67%、70%，差异均无统计学意义(P>0.05)。动脉化疗组和静脉组3、5 年生存率差异均无统计学意义。2组化疗不良反应相比也无明显差异。结论是2种化疗途径疗效相近，静脉化疗因简便、经济，有较好的临床应用价值。文献[6]报道动脉栓塞化疗后行宫颈癌根治术，与直接手术比较，平均手术时间减少，术中出血量也较之减少。本研究表明子宫动脉灌注栓塞化疗在缩小肿瘤体积、改善宫旁浸润、减少脉管癌栓发生率、减少术中出血等方面明显优于静脉化疗，并有消化道反应小、骨髓抑制发生率低等优点，可值得临床推广应用。

[1] 乐杰主编.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2007：264-265.

[2] 夏彩凤.新辅助动脉化疗在宫颈癌治疗中的近期疗效观察〔D〕.大连：大连医科大学，2007.

[3] 孙晓梅，温宏武，廖秦平，等.新辅助化疗在宫颈癌治疗中的应用及疗效观察〔J〕.中国妇产科临床杂志，2008，9(3)：166-169.

[4] Tiersten AD,Selleck MJ,Hershman DL,et al.Phase Ⅱstudy of topotecan and paclitaxel for recurrent，persistent，or metasistatic cercival carcinoma〔J〕.Gynecol Oncol,2004,92(2):635-638.

[5] 王 平，彭芝兰，张家文，等.子宫颈癌新辅助化疗中不同化疗途径的疗效比较〔J〕.中华妇产科杂志，2005，40(4)：227-230.

[6] Serur E，Mathews RP，Gates J，et al.Neoadjuvant chemotherapy in stage IB2 squamous cell carcinoma of the cervix〔J〕.Gynecol Oncol，1997，65(2)：348-356.