肝内胆管结石伴肝胆管癌患者的临床特征及预后

李鹏飞 白光文 谢俊华

本研究就临床中诊治的肝内胆管结石合并肝内胆管癌患者的临床情况与远期预后给予回顾性分析，从中得出有利于临床诊治该疾病的经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年2月到2013年5月入我院诊断为肝内胆管结石患者共498例，其中经过术前腹部彩超、CT或MRI、内镜逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影及术中手术切除病理显示为肝胆管癌变者37例 (8.0%)。男性16例，女性21例，年龄47～73岁，平均年龄(55.2±13.6)岁。单纯肝内胆管结石组患者共461例，男性226例，女性235例，年龄32～84岁，平均年龄(35.2±17.4)岁。

1.2 研究方法

统计2组患者的基本资料如结石病程，既往胆道手术史，是否有胆囊切除或是肝叶切除，入院的临床症状如右上腹隐痛、畏寒、发热、恶心、呕吐和皮肤、巩膜黄染等。术前常规检查如白细胞、总胆红素、谷丙转氨酶、HBsAg(+)、AFP(+)、肝胆胰脾彩超检查、肝脏CT或MRI检查、手术方式如内镜下逆行胆汁内引流及内支架植入术或是开腹、肝叶切除术等，手术病理报告、肿瘤直径、性质、围手术死亡及随访生存率等。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0软件分析。连续性资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以例数或百分数表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

肝内胆管结石并胆管癌变组患者从诊断肝内胆管结石算起病程3个月～10年，平均病程约(9.4±4.1)年，21例(56.7%)既往有胆道手术史，其中行1次胆道手术8例，2次及多次胆道手术13例；有5例为单纯胆囊切除，12例为胆管切开探查取石，4例曾行部分肝切除术。23例(62.2%)既往及入院有右上腹隐痛、畏寒、发热、恶心、呕吐、皮肤、巩膜黄染等症状。单纯肝内胆管结石组的结石病程平均为(5.8±3.2)年，83例(18.0%)既往有胆道手术史，其中行1次胆道手术69例，2次及多次胆道手术史14例；大部分为单纯胆囊切除。112例(24.3%)有右上腹隐痛、畏寒、发热、恶心等症状。2组比较可知：肝内胆管结石并胆管癌变组患者的年龄较单纯肝内胆管结石组较大(P=0.032)，性别无差异(P>0.05)，临床症状如右上腹隐痛、畏寒等病史较多(P=0.042)，结石病程较长(P=0.047)，既往有胆道手术史较长(P<0.01)；差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术前检查结果比较

2组术前常规检查结果显示：与单纯肝内胆管结石组比,术前检查肝内胆管结石并胆管癌变组患者的外周白细胞计数、总胆红素等较高(P=0.042)，HBsAg(+)及AFP(+)例数较多(P=0.045)，彩超提示肝内占位性病变较多(P<0.01)；差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 临床相关检查特征分析(例，%)

2.3 手术方式、肿瘤性质及预期生存率比较

肝内胆管结石并胆管癌变组肿瘤位于左肝28例(75.7%)，其中肝左外叶21例(56.8%)；位于右肝9例，其中肝右后叶6例。术中探查发现结石部位与肿瘤部位均位于同一侧肝叶，且术后病理均提示腺癌，其中细胞分级Ⅱ级9例，Ⅲ级21例，Ⅳ级7例。31例手术患者的术后住院天数10～45 d，平均(13.4±8.9)d。围手术期死亡6例(16.2%)，死亡原因考虑为肝功能衰竭，其余均顺利出院。17例(45.9%)术后行T管造影，发现5例(13.5%)存在肝内胆管残余结石。单纯肝内胆管结石组458例手术患者的术后住院平均天数(10.1±5.3)d。围手术期死亡3例(0.7%)，死亡原因考虑为肝功能衰竭，其余均顺利出院。13例(2.8%)术后患者行T管造影，发现4例(0.9%)存在肝内胆管残余结石。2组患者术后主要并发症有：胸腔积液、肝功能不全或衰竭等。

2组比较，术中探查发现肝内胆管结石并胆管癌变组患者肝内占位病变直径>5 cm较多，行内镜引流及内支架植入术较少，行开腹手术较多，行肝切除术较多，围手术期死亡较多，1、3、5年远期生存率均较低；差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肿瘤特征与随访分析(例,%)

3 讨论

据国内外相关报道，肝内胆管癌在临床消化道肿瘤中占3%～6%，而在肝脏源性恶性肿瘤中发生率更高，有12%～17%[1]。长期慢性反复的胆道源性细菌感染和原发(或)继发的内皮损伤是形成肝内胆管癌最主要的原因[2]。本实验中肝内胆管结石患者发生肝胆管癌患者占同期入院检测出肝内胆管结石患者的8.0%，较其他实验室临床流行病学检出率较高，可能跟地域、入院患者特点及其他干预因素有关。除此之外，还有硬化性胆管炎、胆管囊肿等胆道损伤疾病。国外报道肝内胆管结石合并肝内胆管癌的发生率占所有肝内胆管结石患者的2%～10%，国内报道肝胆管结石发生肝内胆管癌为0.36%～10%，基本与文献相吻合[3-4]。然而，肝内胆管结石合并肝内胆管癌的确切发病机制仍然尚未明朗。有学者提出，结石梗阻导致的细菌感染、胆汁淤积和机械刺激可能引起黏膜腺上皮增生和增生性胆管炎，进而刺激非典型上皮增生，可能转化为胆管癌。胆管黏膜的不典型增生有逐渐移行成腺癌的现象，属于一种癌前病变[5]。临床上大多数患者有较长的胆石症病史、胆道手术史及反复发作的胆管炎表现，在结石清除后数年仍可发生肝内胆管癌，即所谓的迟发性肝内胆管癌。该实验患者的临床特征史中以中青年女性多发，结石病史较长，56.7%既往有胆道手术史，其中多人曾行2次及多次胆道手术史，大部分患者既往及入院有右上腹隐痛、畏寒、发热、恶心、呕吐及黄疸病史。

尽管上述肝内胆管结石伴胆管癌变的患者可表现一些较为特殊的临床人口统计学差异，但是临床症状缺乏特异性，大多数均可以表现为反复发作的胆管炎，加以无敏感性或无特异性高的影像学及实验室检查手段，早期诊断率较低，临床医师往往对其缺乏警惕，而仅满足于胆石症的诊断而延误治疗。通过术前常规检查如包括腹部彩超、CT或MRI、内镜逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影等进行准确的术前诊断常常非常困难，诊断率仅仅为6%～28%，许多患者诊断还是依赖术中检查[6]。手术治疗是胆管细胞癌获得长期生存的最重要因素，姑息性外科治疗次之，保守治疗及未治疗者均无5年生存者。

[1] Zhou YM,Yin ZF,Yang JM,et al.Risk factors for intrahepatic cholangiocarcinoma:A case-control study in China〔J〕.World J Gastroenterol,2008，14(4):632-635.

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