保肛手术治疗老年低位直肠癌的临床观察

杨 光

直肠癌是临床常见的1种恶性肿瘤疾病，以中老年人群多发，其中低位直肠癌占70%～80%[1]。手术仍是目前治疗低位直肠癌的主导方法，以往常采用经腹会阴联合根治术(Miles 术)治疗，但此术式需建造人工肛门，严重影响了患者术后的生活质量[2]。随着医疗技术的发展与完善，低位直肠癌行保肛手术(SPO)已逐渐应用于临床。但由于老年人内科合并症较多、预期寿命较短，究竟SPO在治疗老年直肠癌方面是否同样具有优越性，临床仍有争议。本研究旨在探讨SPO治疗老年低位直肠癌的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年8月-2010年8月在我院接受治疗的76例低位直肠癌患者为本次研究对象。全部患者均经临床病理及实验室检查确诊为低位直肠癌 (肿瘤距离肛缘5～7 cm)，年龄均在60岁以上，就诊时均伴有不同程度的便血、消瘦、大便次数增多等临床症状。本研究纳入病例均排除既往有肛门、直肠手术史患者；均排除有外伤史及有明确的肛门失禁、狭窄患者。采用随机数字表法将76例低位直肠癌患者分为保肛组和Miles组，各38例。保肛组：男性22例，女性16例；年龄60～78岁，平均(69.52±3.21)岁；肿瘤距肛缘距离5～7 cm，平均(5.85±0.71)cm；Dukes分期：A期6例，B期17例，C期15例；病理类型：乳头状癌12例，管状腺癌13例，黏液腺癌8例，印戒细胞癌5例。Miles组：男性23例，女性15例；年龄60～79岁，平均(69.14±3.15)岁；肿瘤距肛缘距离5～7 cm，平均(5.82±0.72)cm；Dukes分期：A期7例，B期16例，C期15例；病理类型：乳头状癌13例，管状腺癌12例，黏液腺癌8例，印戒细胞癌5例。2组患者一般资料及临床病理特征比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组患者术前均常规行肠道准备，同时给予抗生素静脉滴注，纠正水、电解质紊乱，均采用动脉+吸入全身复合麻醉。保肛组：患者取截石位，按照无菌技术进行保留肛管括约肌操作，充分扩肛后，环形切开齿状线，将直肠黏膜断端向上袖状剥离1～2 cm，用食指探索肛管直肠环，找到上缘后切断直肠，将直肠切除段拖出肛门，切除肿瘤病灶所在的肠段，切除范围距肿瘤上缘8～10 cm，距肿瘤下缘2～3 cm，确定乙状结肠及系膜无扭转后，在无张力的情况下，缝合乙状结肠断端及残留肛提肌，以防止乙状结肠回缩，然后缝合乙状结肠全层与齿状线黏膜肌层。缝合好吻合口后置入肛管，压迫止血，留置肛管于盆腔内骶前引流，另于尾骨尖前戳孔引出。术后确定乙状结肠与肛门括约肌处愈合后，将引流管拔除。Miles 组按照经典Miles术式切除肿瘤，并常规行左侧人工肛门造瘘术。

1.2.2 术后处理 2组患者术后均给予抗生素抗感染、抗炎等对症支持治疗。术后根据患者病理分期决定是否行放化疗治疗，一般情况下，A 期患者术后不进行放化疗治疗，B 期患者术后行全身化疗，C 期患者术后行放化疗联合治疗。

1.3 观察指标

疗效：全部患者均给予3年以上随访，观察2组患者3年内局部复发率及生存率情况。生活质量采用自制生活质量评定量表进行评价，评价内容主要为患者食欲、焦虑、抑郁、睡眠、排便、家庭支持、日常生活、身体状况、疾病相关知识及心态等10个方面，每个方面分为0～5分，总分50分，0～4分为差；5～20分为可；20～40分为良；41～50分为优。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 2组患者术后局部复发情况

保肛组术后局部复发率为13.16%(5/38)、Miles组为10.53%(4/38)，2组患者术后局部总复发率差异无统计学意义(P>0.05)。Dukes分期A期患者局部复发率均明显低于B期和C期患者，组内比较有显著差异(P<0.05)，见表1。提示老年低位直肠癌根治术的局部复发率与手术方式无明显关系，而与肿瘤分期有密切联系。

表1 2组患者术后局部复发情况(例，%)

注：*为与组内其他Dukes分期局部复发率比较，P<0.05。

2.2 2组患者术后1、2、3年生存率情况

1、2、3年生存率保肛组分别为94.74%(36/38)、81.58(31/38)、55.26(21/38)，Miles组分别为92.11%(35/38)、78.95%(30/38)、52.63%(20/38)，2组患者总体1、2、3年生存率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。印戒细胞癌的1、2、3年生存率均低于其他病理类型患者，组内比较有显著差异(P<0.05)，提示，老年低位直肠癌根治术的远期生存率与手术方法无明显关系，而与病理类型有显著关系，见表2。

表2 2组患者术后生生存率情况(例，%)

注：*为与组内其他病理类型患者比较，P<0.05。

2.3 2组患者术后生活质量比较

保肛组术后生活质量优良率为84.21%，明显高于Miles组的60.53%(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后生活质量比较/例

3 讨论

老年低位直肠癌是临床常见的1种恶性肿瘤疾病，有关研究显示，65岁以上的老年人发生低位直肠癌的几率是45岁以下人群的10倍以上[3]。因此，关于老年低位直肠癌的治疗已成为诸多学者研究的重点课题。由于老年患者机体呈退行性改变，多伴有其他系统疾病，预期寿命较短、手术耐受能力较差，多数学者认为，老年低位直肠癌患者不宜行低位吻合术，认为永久性腹壁造口的 Miles 术是此类患者的首选术式[4]。保肛手术是保留提肛肌下方肛管括约肌的1种手术方式，若行Miles 术，势必会影响患者的排便控制能力。而肛管长度一般为 2.5～4.0 cm，残留远端直肠长度则以2～3 cm为宜，从而利于吻合器吻合，也就是说，肿瘤下缘距肛缘 4～5 cm以上均可行保肛手术[5]。同时，由于直肠在盆腔中呈弧形存在，在游离直肠时可将直肠延长3～5 cm，这就为保肛手术奠定了基础。国内学者龙晨蒙[6]观察了老年低位直肠癌行保肛手术的临床效果，结果显示，保肛手术与非保肛手术治疗老年低位直肠癌在术后生存率及局部复发率方面差异无统计学意义(P>0.05)，认为对老年低位直肠癌患者行保肛手术不影响患者的生存率和复发率。李海峰[7]也观察了低位直肠癌患者行保肛手术的临床效果，但仅对35例患者进行了1年随访，其1年复发率为2.9%。而本研究观察了老年低位直肠癌患者的3年复发率及生存率情况，结果显示，保肛组与Miles组局部复发率及远期生存率比较均无显著差异(P>0.05)，这与诸多研究结果基本一致。不同的是，本研究观察了不同肿瘤分期、类型与局部复发及远期生存率的关系，结果显示，无论哪种手术方式，Dukes分期A期患者的局部复发率均低于B期和C期患者(P<0.05)；印戒细胞癌的1年、2年、3年生存率均低于其他病理类型患者(P<0.05)，提示，老年低位直肠癌的局部复发率及远期生存率与手术方式无关，而与病理分期及类型等因素有关。

由于老年人内科合并症较多，预期寿命较短，手术耐受能力较差等，多数学者认为Miles术是治疗老年低位直肠癌的首选术式[8-9]，但在行Miles 术后，患者往往因造口带来一系列问题，患者躯体外貌改变，很易发生情感波动及自卑感；严重者甚至会引发心理疾病，产生压抑、抑郁、绝望等不良情绪。保肛手术避免了Miles 术永久性肠造口，不仅患者可维持正常的排便形式，同时可减轻患者因人工肛门而产生的心理压力，从而提高此类患者术后生活质量[10]。本研究结果显示，保肛组术后生活质量优良率为84.21%，明显高于Miles组的60.53%(P<0.05)，提示，行保肛术治疗的老年低位直肠癌患者生活质量优于Miles手术患者。

综上所述，保肛手术治疗老年低位直肠癌具有与Miles术相近的治疗效果，但保肛手术保留了患者正常排便形式，改善了老年低位直肠癌患者术后生活质量，值得临床推广应用。

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