水针刀辅助侧前入路经皮穿刺靶点髓核摘除术治疗老年腰椎间盘突出症

严胜军

(景德镇市中医院外科，江西 景德镇 333000)

腰椎间盘突出为腰腿痛常见原因之一，其主要症状为腰痛伴下肢酸痛、麻木〔1〕。侧前入路经皮穿刺腰椎间盘靶点髓核摘除术(APLD)对治疗腰椎间盘突出症具有明显的直接减压效果〔2〕，但由于老年腰椎间盘突出症患者病程长较长，其临床及病理特点有别于青壮年，部分患者后随着增龄及退变因素的参与，椎管狭窄再度出现或加重症状，严重影响其生活质量〔3〕。本研究特对收治的老年腰椎间盘突出症患者采用水针刀进行配合实施椎间孔的松解，临床疗效显著。

1 材料和方法

1.1一般资料 选取我院2007年1月至2011年1月收治的老年腰椎间盘突出症患者170例作为研究对象，其中男87例，女83例；年龄60～73〔平均(67.5±12.1)〕岁；病程4～41个月，平均(21.2±8.2)个月；椎间盘突出节段：L3～4者11例，L4～5者59例，L5～S1者100例；突出类型：游离型43例，中央型58例，旁侧型79例，其中合并出现侧隐窝狭窄32例。所有患者均有不同程度的腰痛以及下肢放射性疼痛，体检提示所有患者均有直腿抬高试验阳性体征以及神经根受压表现，且均为单节段病变在接受正规保守治疗无效。170例患者随机分为实验组和对照组各85例，两组患者年龄、病程、疾病表现以及椎间盘突出节段及类型等一般情况比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。对照组患者85例，对其采用侧前入路经皮穿刺靶点髓核摘除术进行治疗。

1.2方法 两组患者均采用采用APLD进行治疗，患者取俯卧位，在X线透视下定位L4～5椎间盘，并在侧位透视下进行穿刺点的选择，保持空心针的抽吸状态并进行穿刺以防止损失结肠，避免在症状侧进行进针，穿刺成功后沿导丝插入扩张套管，而后行椎间盘纤维环开窗，并在退出套管后运用髓核钳将责任部位椎间盘组织尽可能的取出。当患者自觉症状明显减轻后停止钳夹，行生理盐水反复冲洗后给以术腔内注射抗生素后拔管、包扎。实验组患者在此基础上于术前3 d采用水针刀辅助治疗。方法：患者在进针后于上下棘突间旁开的1 cm处刀口向外侧刺入，在关节突内侧骨面后向内侧移动，并紧贴关节突内侧缘骨面进行铲切，以达到松解侧隐窝的周围黄韧带以及粘连组织；于触及棘突最高部位后旁开3 cm，在患侧关节突的最高处外1 cm进针，刀口斜向内侧进针以达到横突根骨面，并紧贴骨面向内侧至横突根部商院进行松解椎间孔外口的相关组织。松解完成后在X线定位下确定针尖进入侧隐窝，反复回抽后确定无脑脊液、血后注入含有2 ml的1%利多卡因、10 mg曲安奈德针、100 mg维生素B6以及1 000 μg的维生素B2的10 ml生理盐水混合液，术后要求患者进行卧床3 h。

1.3观察指标 所有患者术前、术后1个月、3个月、6个月以及1年均进行Oswestry功能障碍指数(ODI)评分〔4〕，0%表示正常，100%表示下肢以及腰背部功能严重障碍。术前以术后1、3 d采用视觉模拟量表(VAS)进行评分〔5〕，0分为无疼痛，10分为疼痛难以忍受。同时记录患者的手术时间、术中出血量及卧床时间。所有患者均进行为期1年以上的随访，对患者的不良反应进行对比分析并对患者的临床疗效进行评价。

1.4疗效判定 疗效评价采用改良Macnab进行评定〔6〕：优：治疗后症状完全恢复，并恢复患病前的工作以及生活质量；良：治疗后有轻微的临床表现，活动受限轻，对生活以及工作无影响；可：治疗后症状较治疗前有好转，活动受限，患者生活以及工作受影响；差：治疗后病情无好转或者恶化。

1.5统计学分析 应用SPSS13.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1两组患者手术情况比较 实验组患者手术时间、切口长度、术中出血量及卧床时间均优于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较±s)

2.2两组患者VAS评分比较 术前两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者VAS评分均有明显改善，但实验组患者明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较±s，分)

2.3两组患者ODI评分比较 前两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者ODI评分均有明显改善，但实验组患者改善情况明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后ODI评分比较±s，%)

2.4两组患者疗效比较 实验组患者治疗优良率(92.9%，优45例，良34例，可6例)优于对照组(78.8%，优32例，良35例，可16例，差2例)(P<0.05)。

3 讨 论

老年腰椎间盘突出症患者病史较长，症状复杂多样，由于老年人腰椎的韧带、肌肉、腰椎小关节、椎板和椎间盘等组织存在广泛的退行性病变，临床治疗较为复杂〔7〕。随着腰椎间盘治疗方法的研究，微创手术方法较传统的开放式手术治疗有明显的改善对腰椎后方结构的损害，同时可减少肌肉的剥离程度和降低手术中出血量〔8〕。汪立平〔9〕研究认为微创守护不但可取得良好的治疗效果，而且其可使患者早日下床活动，改善患者生活水平。在本研究中针对APLD联合水针刀进行治疗，并取得良好效果。周健等〔10〕对手动式皮腰椎间盘钳夹术以及自动式经皮腰椎间盘切吸术的研究发现其均是通过后入路穿刺经过患者安全三角进行椎间盘中央部位髓核的摘除，同时通过降低患者椎间盘内压，并利用后韧带以及纤维环的弹力将突出的髓核回纳，继而达到治疗的目的。但对于后纵韧带以及纤维环的弹性降低或者出现完全破裂，继而导致髓核不能回纳，继而影响治疗效果。田慧中等〔11〕对改良经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术(PLD)的研究发现，通过改良PLD的穿刺路径可使钳夹工作区尽可能的靠近髓核突出部位，继而对“非包容性”的椎间盘突出症亦可采用PLD进行治疗。王文锋〔12〕对APLD的研究发现其通过增加旁开的长度，继而对穿刺角度尽可能的增加，从而使髓核钳更加接近髓核突出部位，进行直接降压。在本临床研究中实验组患者在术前3 d采用水针刀注射药物进行治疗，有学者对针刀的研究发现其可直接到达病灶，并对瘢痕化、粘连的韧带、筋膜、肌肉等组织达到松解，并减少神经血管的压迫，从而达到“以松至通、通则不痛”的治疗原则〔13，14〕。

本研究结果提示对患者运用针刀对病灶组织进行松解的同时采用镇痛松解液注入，可阻断神经疼痛的传到，继而降低患者治疗的痛苦，为术者提供更多的手术时间更好的对黏连组织进行松解，同时镇痛松解液可促进炎性物质的吸收，防止病灶的黏连，继而改善患者预后。

4 参考文献

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9汪立平.中药配合保留黄韧带的髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症35例〔J〕.中国中医急症，2012；21(3)：484-5.

10周 健，马易群，董 健，等.带头灯的手术显微镜辅助与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较〔J〕.中华骨科杂志，2011；31(10)：1144-6.

11田慧中，艾尔肯·阿木冬，马 原，等.胸椎间盘突出侧前方入路截骨切除术〔J〕.中国矫形外科杂志，2012；20(5)：459-62.

12王文锋.水针刀加TDP神灯照射治疗腰三横突综合征〔J〕.中医学报，2011；26(10)：1166-7.

13李晓初.水针刀治疗第三腰椎横突综合征的临床观察〔J〕.辽宁中医杂志，2009；36(7)：1211.

14赵志军.椎管减压椎间融合内固定术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析〔J〕.现代诊断与治疗，2013；24(9)：2104.