手术联合放射治疗小涎腺恶性肿瘤的疗效观察

柳 锋 胡礼明 黄卫东 胡丽曼 张华萍

涎腺恶性肿瘤是口腔颌面部临床较常见、发病率较高的1类恶性肿瘤。任何年龄层次的人群均可发病，并且其发病率无性别差异性[1]。涎腺恶性肿瘤多数是来源于涎腺上皮组织，可发生于大涎腺，亦可发生于小涎腺，其中发生于小涎腺的肿瘤分布于颊、唇、腭、舌以及磨牙后区黏膜层中。大多数小涎腺肿瘤呈恶型性，组织分型多、病理类型复杂多样[2]，手术、放疗以及化疗等依然是其常规治疗手段。本研究探讨手术联合放疗治疗小涎腺恶性肿瘤的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽选2000年6月-2003年7月我院收治的64例小涎腺恶性肿瘤患者为研究对象。患者主要症状为口腔内肿，局部溃疡，可伴有疼痛、出血、吞咽受阻，均经临床诊断和病理检查确诊为恶性小涎腺瘤。采用抽签法将患者随机分为手术加放疗组(n=32)和单纯手术治疗组(n=32)。手术加放疗组：男性15例，女性17例；年龄15～69岁，平均(47.5±20.7)岁；黏液表皮样癌9例、腺癌2例、腺样囊性癌11例、鳞形细胞癌5例、乳头状囊腺癌5例。单纯手术治疗组：男性16例，女性16例；年龄16～71岁，平均(48.1±20.5)岁；黏液表皮样癌10例、腺癌3例、腺样囊性癌10例、鳞形细胞癌4例、乳头状囊腺癌5例。2组在性别、年龄、病理类型上差异无显著性(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对于低度恶性、病灶直径<1.0 cm的以及其周围骨质未受到破坏的患者，扩大0.5～1.0 cm面积进行病灶切除，如病灶在腭部，需将部分腭板或者是牙槽嵴切除；对于病灶在口底的患者，以同样范围进行病灶切除及切除下颌骨骨膜，同时清扫舌骨上淋巴组织。对于病灶直径为1.0～3.0 cm并且合并有周边骨质轻度破坏的患者，需扩大1.0 cm进行病灶切除，同时切除其颌骨方块，并进行颈淋巴组织清扫。对于病灶直径>3.0 cm的患者，需切除单侧上下颌骨，并且行颈淋巴组织清扫。术后根据患者具体情况配合放射治疗。放疗方法：采用60Co治疗机进行常规分割外照射，对整个腺体区进行照射，有淋巴结转移者需对相应淋巴结引流区进行照射。总照射剂量为30～80 Gy，根据照射剂量分为<40 Gy 4例，40～49 Gy 10例，50～60 Gy 20例，>60 Gy 8例。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以频数(n)或率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后复发以及远处转移随访情况比较

手术加放疗组10年随访共死亡15例(46.87%)，其中死于原发灶复发4例(12.50%)、死于远处转移5例(15.63%)、死于恶质病5例(15.63%)、死于其他1例(3.13%)；单纯手术治疗组10年随访共死亡25例(78.12%)，其中死于原发灶复发10例(31.25%)、死于远处转移11例(34.38%)、死于恶质病2例(6.25%)、死于其他2例(6.25%)。手术加放疗组术后复发率(12.50%)及远处转移率(15.63%)均显著低于单纯手术治疗组的31.25%、34.38%(χ2=4.352，3.854，P<0.05)。

2.2 2组患者术后生存率随访统计分析

2组术后1年的生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)；但术后2～10年的生存率比较，手术加放疗组生存率显著高于单纯手术治疗组(P<0.05)，见表1。

2.3 手术加放疗组患者不同放疗剂量组患者不同放疗剂量10年生存率比较

手术放疗组中10年生存率分别为：放疗剂量<40 Gy 0(0/4)，40～49 Gy 50.00%(5/10)，50～60 Gy 75.00%(15/20)，>60 Gy 37.50%(3/8)。放疗剂量50～60 Gy的患者10年生存率明显高于其他剂量组，χ2=9.827，P<0.020。

表1 2组患者术后生存率随访统计分析(例，%)

3 讨论

小涎腺在临床上发生肿瘤的恶性概率多于良性，腺样囊性癌常沿神经扩散，多分布于硬腭。小涎腺肿瘤早期临床表现多不出现痛性肿块。少数患者可有疼痛症状，其肿物边界不清，可和周围组织发生粘连而呈固定性；这类患者局部复发和远处转移的发生概率较高，临床治疗预后差。黏液表皮样癌由于其分化相对较高，淋巴转移较少发生，恶性度低，其肿块边界清楚，呈无痛性，临床治疗预后较好[3-4]。小涎腺肿瘤临床症状不典型，进行术前活检可引起肿瘤细胞扩散，因此，临床诊断上需根据患者表现、彩超及影像CT联合判断[5]。

目前，手术治疗仍然是小涎腺肿瘤的临床首选治疗方法。但对手术者而言切除病灶的完整性和切除亚临床癌灶彻底性的要求是难以想象的。Dahl等[6]研究报道显示头颈部小涎腺恶性肿瘤手术治疗发生远处转移有极高的概率，Fordice等[7]研究认为，由于小涎腺恶性肿瘤浸润性极强，单纯手术治疗后复发、转移率均较高。本研究单纯手术治疗组随访10年原发灶复发10例(31.25%)、发生远处转移11例(34.38%)，与上述报道研究一致，说明小涎腺恶性肿瘤发生远处转移的概率较高。因此手术难以对组织进行彻底清扫，易发生转移。大量涎腺肿瘤临床研究表明，放射治疗在涎腺肿瘤治疗中占有重要地位，手术加术后放疗能够提高肿瘤局部控制率。

有报道50～60 Gy剂量的局部放疗对于直径<1.0 cm的亚临床病灶可达到90%的杀灭效果，这是术后放疗能够提高患者生存率的主要原因[8]。放射治疗是采用肉眼看不见的放射线对肿瘤进行根治治疗，与手术治疗相比，具有无伤口，不需进行组织切除，并可解剖保留面神经的腺体，术后联合放疗治疗，替代了手术治疗中牺牲面神经疗法等优点，保存了患者器官功能，显著提高了患者生活质量。放射治疗另一优势为受解剖部位限制较小，有充足的放射野，能对散在的已侵入到瘤外组织的癌症细胞或者是沿神经、血管进行扩散的癌症细胞达到有效杀灭作用，并能同时放射淋巴引流区[9]。Kruse等[10]通过对27例、Min等[11]对62例涎腺恶性肿瘤研究显示，手术联合放疗患者的生存率均明显高于单一手术治疗的生存率；单一手术治疗组局部复发危险度是手术加放疗组的9.7倍，区域复发危险度是手术加放疗组的2.3倍[12-13]。本研究手术加放疗组患者术后复发率及远处转移率均显著低于单纯手术治疗组(P<0.05)；术后2～10年后的生存率均显著高于单纯手术治疗组(P<0.05)，充分显示出小涎腺恶性肿瘤术后再加用放疗疗法对提高患者生存率的必要性。并且本研究手术加放疗组中放疗剂量50～60 Gy组10年生存率明显高于其他剂量组(P<0.05)，提示50～60 Gy是局部放疗的最佳剂量。

综上所述，手术联合术后放疗治疗小涎腺恶性肿瘤可显著提高患者术后生存率，术后辅助放疗剂量以50～60 Gy效果最佳。

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