两种不同方法分离宫腔粘连的临床观察

龙文香++++++杨章莉++++++李蓉莹++++++周春慧

[摘要] 目的 探讨两种不同方法分离宫腔粘连的预后。 方法 将中重度宫腔粘连患者随机分为研究组（32例）和对照组（30例），研究组采用宫腔镜下微型剪刀切除术，对照组采用宫腔镜下电切术。两组术后均予上环术加透明质酸钠宫腔内注射及雌、孕激素人工周期治疗3个月；术后1、3个月行宫腔镜检查；术后6、18个月各进行随访1次。结果 研究组与对照组术后3个月宫腔形态恢复总有效率分别为90.6%（29/32）、93.3%（28/30）；月经改善总有效率分别为81.3%（26/32）、80.0%（24/30）；宫腔粘连的复发率分别为15.6%（5/32）、13.3%（4/30）；妊娠率分别为34.6%（9/26）、27.3%（6/22)；两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组住院天数、手术费用、总费用比较差异有统计学意义（P<0.001）。两组均无明显的药物不良反应及手术并发症。 结论 两种不同方法分离宫腔粘连疗效无统计学差异，宫腔镜下微型剪刀切除术是一种值得临床推广的治疗方法。

[关键词] 宫腔粘连；宫腔镜；电切术；微型剪刀切除术；预后

[中图分类号] R713[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0070-04

Clinical observation of two different methods of separation of intrauterine adhesions

LONG Wen-xiang YANG Zhang-li LI Rong-ying ZHOU Chun-hui▲

Maternal and Child Care Service Centre of Zhuzhou City in Hunan Province,Zhuzhou 412008,China

[Abstract] Objective To explore the prognosis of two different methods of separation of intrauterine adhesions. Methods Moderately severe intrauterine adhesions patients were randomly divided into two groups,the study group (32 cases) were given with micro scissors resection under hysteroscopy,the control group (30 cases) were given with hysteroscopic electric resection.Two groups of patients were treated with surgery combined with sodium hyaluronate on intrauterine injection of estrogen,progesterone and artificial cycle therapy for 3 months;after 1,3 months for hysteroscopy;after 6,18 months respectively were followed up 1 time. Results The uterine morphology recovery rate of study group and control group was 90.6% (29/32),93.3% (28/30) respectively;menstrual improvement rates were 81.3% (26/32),80.0% (24/30);recurrence of intrauterine adhesions were 15.6% (5/32),13.3% (4/30);pregnancy rate was 34.6% (9/26),27.3% (6/22) respectively; the two groups had no statistical difference (P>0.05).Two groups of hospitalization days,operation cost,total cost had significant difference (P<0.05).The two groups had no obvious adverse reaction and complication of operation. Conclusion Two different methods of separation of intrauterine adhesions effects has no statistical difference,micro scissors resection under hysteroscopy is worthy of clinical treatment.

[Key words] Intranuterine adhesion;Hysteroscopy;Electrocision;Micro scissors resection;Prognosis

随着改革开放的深入进行，人们的性观念发生了根本性改变，加上无痛人流技术的广泛应用，宫腔粘连（intranuterine adhesion，IUA）的发生率在逐年递增。方爱华[1]报道人工流产术后IUA发生率为0.6%。张运辉等[2]报道无痛人工流产组发生IUA比例为5.14%。2012年1～12月本院宫腔镜检查发现宫腔粘连的发生率为9.39%。宫腔镜下电切术是治疗中重度宫腔粘连的经典手术，需住院治疗，医疗费用高。为寻找一种更方便、更廉价的手术方法，本院2010年6月～2012年6月对62例中重度IUA患者采用不同方法进行宫腔粘连分离治疗的探讨，取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月～2012年6月本院诊断中重度IUA患者共62例，其中人工流产术后26例，稽留流产清宫术后18例，药物流产不全及人流不全清宫术后8例，中孕引产清宫术后6例，足月分娩清宫术后3例，取环术后1例；闭经16例，经量减少46例；继发不孕25例，周期性腹痛10例。患者激素水平均在正常范围内，排除因内分泌异常引起的月经异常，均无雌激素使用禁忌证。将62例患者随机分为研究组和对照组，其中研究组（32例）平均年龄（28.57±4.21）岁，IUA分度：中度22例，重度10例，刮宫次数（3.5±2.3）次；对照组（30例）平均年龄（29.31±4.33）岁，IUA分度：中度21例，重度9例，刮宫次数（3.0±1.8）次；两组患者的年龄、IUA分度、刮宫次数差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 宫腔粘连分度

宫腔粘连的分度参照1998年欧洲妇科内镜协会（ESGE）的分类标准[3]。Ⅰ度：宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及双侧宫角闭锁；Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄；Ⅴb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。为便于分析，将Ⅰ度、Ⅱ度合并为轻度，Ⅲ度为中度，Ⅳ度、Ⅴ度合并为重度[4]。

1.3 手术准备

1.3.1 术前准备研究组32例患者不住院，手术均在本院内镜手术室完成。所有患者术前行白带、血、尿常规、心电图、凝血四项、疾病筛查等检查均正常，行尿HCG测定排除妊娠，超声检查了解子宫位置、屈度、粘连范围等。所有患者术前禁食、禁饮6 h。对照组30例患者住院治疗，手术前1 d晚上10：00及术前2 h阴道塞米索前列醇400 μg行宫颈预处理。

1.3.2 手术时间月经干净后3~7 d（禁房事）进行，闭经患者随时进行手术。

1.3.3 麻醉方式研究组32例均为静脉全麻；对照组14例患者采用联合腰麻，16例患者采用静脉全麻。

1.3.4 手术器械研究组应用Wolf硬性检查镜加可改变方向的微型硬剪；对照组应用Wolf硬性电切镜。

1.3.5 膨宫液均采用5%的甘露醇注射液3000 ml一袋，膨宫压力为100~150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3.6 术中监视研究组均采用超声全程监视手术；对照组14例患者采用腹腔镜监视，16例患者采用超声监视。

1.4 手术方法

研究组采用宫腔粘连微型剪刀切除术：依次扩宫至6.5号扩宫棒，用微型可改变方向的硬剪宫腔检查镜操作孔内插入，自宫颈内口及宫腔中央分离粘连，使宫腔扩大游离出宫角部，切割至肌层观察到出血时，停止切割，避免子宫穿孔。对照组采用宫腔粘连电切术：依次扩宫至10.5号扩宫棒，置入9 mm电切镜以针状电极先分离中央性粘连带，后分离子宫下段和子宫底部粘连带，最后分离周边的粘连带，直至恢复正常的子宫形态。两组患者术毕均立即上一个普通“O”型金属节育器，且宫腔内注射透明质酸钠2 ml，取臀高头低位30 min。

1.5 术后用药

手术当日起口服抗生素预防感染3～5 d；术后次日行人工周期治疗。方法：戊酸雌二醇（德国拜耳公司）6~10 mg/d×21 d，后10 d加用地屈孕酮（美国雅培制药）10 mg，2次/d，疗程为3个月。

1.6 术后随访及疗效评定方法

1.6.1 术后随访术后1、3个月常规行宫腔镜检查。术后1个月宫腔镜检查有粘连者予以钝锐性分离至宫腔形态正常后，需第2个月再次复查宫腔镜。术后3个月宫腔粘连痊愈者，取出宫内节育器。术后3个月行肝肾功能、血糖检查及子宫内膜病理检查。术后6、18个月各随访一次。

1.6.2 术后月经情况评价治愈：月经恢复正常；好转：经量较术前增多，但未达正常水平；无效：月经量较术前无明显改善。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.6.3 术后宫腔形态恢复评定标准治愈：宫腔形态正常，宫腔镜下见双侧输卵管开口；好转：宫腔形态基本正常，宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口；无效：术后宫腔再粘连，需行二次手术治疗。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 11.0软件行统计学分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用构成比及率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后宫腔形态恢复总有效率的比较

研究组与对照组术后1、3个月宫腔镜检查宫腔形态恢复总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组术后月经恢复总有效率的比较

停用雌激素治疗3个月，即术后第6个月，两组月经恢复总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组术后月经恢复总有效率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P>0.05

2.3 两组术后宫腔粘连复发率的比较

两组术后1、3个月宫腔再粘连发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组术后宫腔粘连发生率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P>0.05

2.4 两组妊娠率的比较

宫腔粘连术后有生育要求患者共48例试孕，两组妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 两组术后妊娠率的比较

与对照组比较，*P>0.05

2.5 两组住院天数、手术费用、总费用的比较

两组住院天数、手术费用、总费用比较，差异有统计学意义（P<0.001）（表5），说明研究组手术费用及总费用明显低于对照组，研究组不需住院，更方便患者。

表5 两组住院天数、手术费用、总费用的比较（x±s）

与对照组比较，*P<0.001

2.6 药物不良反应

大剂量雌激素应用3个月，62例患者肝肾功能、血糖检查及子宫内膜病理检查均正常，感恶心、不适2例，体重增加3例，乳房轻微胀痛3例，停药后均恢复正常。

2.7 手术并发症

所有患者均无子宫穿孔、感染、大出血、水中毒及脏器损伤等并发症。

3 讨论

IUA又称Asherman综合征，是指宫腔肌壁（或）宫颈管的全部或部分闭锁[5]。临床表现为月经量过少、闭经、继发性不孕、周期性下腹痛、反复流产等。

3.1 IUA的诊断

根据患者的病史、临床表现、超声检查IUA的初步诊断较容易。宫腔镜检查是目前诊断IUA的金标准，宫腔镜检查可以对病变组织较为详细的观察，可以更准确，更直观地判断粘连的部位、程度、范围及类型，能够减少漏诊，并可在诊断的同时进行治疗。因可在门诊手术，也可作为宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）后的随访观察手段。

3.2 IUA的治疗

IUA治疗的主要目的是恢复宫腔原有的解剖学形态，改善月经量，缓解痛经，提高生育率。宫腔镜下宫腔粘连电切术为治疗宫腔粘连的经典手术，宫腔镜下还可使用环形电极、针状电极切割粘连带，效果肯定且止血良好，但需住院治疗，医疗费用高，且对子宫内膜及周围组织有一定程度热损伤，子宫穿孔风险高[6]。本研究中32例中重度IUA患者采用了宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连的方法，与传统的宫腔粘连电切术相比较，治疗效果相似（P>0.05）。但宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连的方法可在门诊进行，不需行宫颈预处理，不需住院，医疗费用低，无电能所致的瘢痕形成和正常子宫内膜的破坏，更受患者青睐[7]。

3.3 IUA分离术后再粘连的预防

IUA分离术后复发率为3.1%～23.5%，其中20.0%～62.5%为重度粘连[6]。本资料中研究组、对照组术后3个月的复发率分别为15.6%、13.3%。所以治疗IUA重中之重即预防IUA分离术后的再粘连。预防术后复发的方法很多，国内外相关报道也很多，但目前还没有一个较为理想的预防方法，多数学者倾向于以屏障治疗为主的综合治疗[8-10]。

3.3.1 放置宫内节育器TCRA术后常规于宫腔内放置IUD是广泛使用、有效地预防术后IUA的方法，一般至少放置3个月[8]。金属圆环是目前采用最多的一种IUD，它可有效预防IUA分离术后的再粘连。但由于IUD面积有限，不能完全分离子宫前后壁，子宫前后壁在IUD中间仍有可能再次粘连。

3.3.2 透明质酸钠、医用几丁糖等凝胶类物质透明质酸钠是一种酸性黏多糖，能够将受伤和正常的组织分隔开来，具有机械屏障作用。其润滑特征能够避免创伤愈合过程中的摩擦，可促进伤口愈合和组织再生，具有良好的防止组织粘连的作用，已被广泛用于预防盆腹腔等手术后手术创面的粘连。Mais等[11]报道透明质酸钠可有效预防宫腔镜手术后的IUA。但是，作为液态物质、透明质酸钠很难在子宫腔内存留，并且作用时间比较短暂。期待更长效可自行塑形（子宫腔形态）的生物胶类的问世。

3.3.3 雌激素治疗雌激素可刺激子宫内膜再生，加速裸露区的上皮化，防止新的粘连形成。但是至今尚无客观的随机对照试验证实雌激素在预防IUA复发中的有效性[7]。尽管子宫内膜是激素依赖性的，但雌激素疗法是否会改善患者的月经状况依然存在疑问。雌激素疗法只是经验用药，并没有关于用药周期及用药剂量的规范化治疗，大多数采用3个月。因IUA患者子宫内膜基底层不同程度地受损，对常规人工周期的雌激素的刺激反应不良，越来越多的学者倾向于使用大剂量雌激素，刘玉环等[12]报道TCRA术后服用戊酸雌二醇10 mg/d，连续3个月可以提高IUA的治愈率，且其效果优于人工周期治疗，且ER水平与预后呈正相关。

随着人工流产及各种宫腔操作率的增加以及宫腔镜检查的普及，IUA的发病率及诊断率日益升高，但是中重度IUA术后再复发的问题是困扰医生的难题，因此，制订规范化的手术操作标准，探索防治再粘连形成和促进子宫内膜再生修复的治疗体系对于提高疗效十分重要。本院采用的宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连，术后辅助IUD、透明质酸钠及大剂量雌激素的综合治疗方法取得了良好的临床效果，且该方法可在门诊进行，不需住院，不需宫颈预处理，医疗费用低，是一种值得临床推广的手术方法。

[参考文献]

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[2]张运辉，陈婵玉.无痛人工流产术后宫颈和宫腔粘连发生比例分析[J].中国生育健康杂志，2010，21（1）：37.

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[10]Guida M，Acunzo G，Di Spiezio Sardo A，et al.Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery：a prospective，randomized，controlled study[J].Hum Reprod，2004，19（6）：1461-1464.

[11]Mais V，Cirronis MG，Peiretti M，et al.Efficacy of auto-crosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，160（1）：1-5.

[12]刘玉环，赵玉婷，蒋东桥，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52（12）：14-16.

（收稿日期：2014-04-09本文编辑：郭静娟）

3.3.3 雌激素治疗雌激素可刺激子宫内膜再生，加速裸露区的上皮化，防止新的粘连形成。但是至今尚无客观的随机对照试验证实雌激素在预防IUA复发中的有效性[7]。尽管子宫内膜是激素依赖性的，但雌激素疗法是否会改善患者的月经状况依然存在疑问。雌激素疗法只是经验用药，并没有关于用药周期及用药剂量的规范化治疗，大多数采用3个月。因IUA患者子宫内膜基底层不同程度地受损，对常规人工周期的雌激素的刺激反应不良，越来越多的学者倾向于使用大剂量雌激素，刘玉环等[12]报道TCRA术后服用戊酸雌二醇10 mg/d，连续3个月可以提高IUA的治愈率，且其效果优于人工周期治疗，且ER水平与预后呈正相关。

随着人工流产及各种宫腔操作率的增加以及宫腔镜检查的普及，IUA的发病率及诊断率日益升高，但是中重度IUA术后再复发的问题是困扰医生的难题，因此，制订规范化的手术操作标准，探索防治再粘连形成和促进子宫内膜再生修复的治疗体系对于提高疗效十分重要。本院采用的宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连，术后辅助IUD、透明质酸钠及大剂量雌激素的综合治疗方法取得了良好的临床效果，且该方法可在门诊进行，不需住院，不需宫颈预处理，医疗费用低，是一种值得临床推广的手术方法。

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[11]Mais V，Cirronis MG，Peiretti M，et al.Efficacy of auto-crosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，160（1）：1-5.

[12]刘玉环，赵玉婷，蒋东桥，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52（12）：14-16.

（收稿日期：2014-04-09本文编辑：郭静娟）

3.3.3 雌激素治疗雌激素可刺激子宫内膜再生，加速裸露区的上皮化，防止新的粘连形成。但是至今尚无客观的随机对照试验证实雌激素在预防IUA复发中的有效性[7]。尽管子宫内膜是激素依赖性的，但雌激素疗法是否会改善患者的月经状况依然存在疑问。雌激素疗法只是经验用药，并没有关于用药周期及用药剂量的规范化治疗，大多数采用3个月。因IUA患者子宫内膜基底层不同程度地受损，对常规人工周期的雌激素的刺激反应不良，越来越多的学者倾向于使用大剂量雌激素，刘玉环等[12]报道TCRA术后服用戊酸雌二醇10 mg/d，连续3个月可以提高IUA的治愈率，且其效果优于人工周期治疗，且ER水平与预后呈正相关。

随着人工流产及各种宫腔操作率的增加以及宫腔镜检查的普及，IUA的发病率及诊断率日益升高，但是中重度IUA术后再复发的问题是困扰医生的难题，因此，制订规范化的手术操作标准，探索防治再粘连形成和促进子宫内膜再生修复的治疗体系对于提高疗效十分重要。本院采用的宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连，术后辅助IUD、透明质酸钠及大剂量雌激素的综合治疗方法取得了良好的临床效果，且该方法可在门诊进行，不需住院，不需宫颈预处理，医疗费用低，是一种值得临床推广的手术方法。

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[9]Tsapanos VS，Stathopoulou LP，Papathanassopoulou VS，et al.The role of Seprafilm Bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial synechiae[J].J Biomed Mater Res，2002，63（1）：10-14.

[10]Guida M，Acunzo G，Di Spiezio Sardo A，et al.Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery：a prospective，randomized，controlled study[J].Hum Reprod，2004，19（6）：1461-1464.

[11]Mais V，Cirronis MG，Peiretti M，et al.Efficacy of auto-crosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，160（1）：1-5.

[12]刘玉环，赵玉婷，蒋东桥，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52（12）：14-16.

（收稿日期：2014-04-09本文编辑：郭静娟）