介入封堵术治疗伴有卵圆孔未闭偏头痛患者的效果观察

刘丽赟++++李顺辉+++颜友良++童一帆+++熊强珍++谭彧++罗丽华

[摘要] 目的 评价介入封堵术治疗伴有卵圆孔未闭偏头痛患者的效果。 方法 选取2013年1月～2014年1月在本院神经内科就诊的偏头痛患者，同时接受经颅多普勒和经胸心脏超声（TTE）发泡实验阳性，后经食道超声确诊为卵圆孔未闭，并在本院心内一科接受卵圆孔未闭封堵治疗的患者30例。术前及术后行HIT-6评分对头痛症状是否缓解进行评估，术后行TTE发泡实验复查封堵效果。 结果 30例患者手术均成功，在院及随访期间无手术并发症出现。术前的HIT-6评分为（70±5）分，术后的HIT-6评分为（49±3）分，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1个月复查TTE均显示封堵器位置良好，TTE发泡实验27例分流消失，3例仍有残余分流。 结论 卵圆孔未闭封堵术可以明显缓解伴有卵圆孔未闭的偏头痛患者的头痛症状。

[关键词] 偏头痛；卵圆孔未闭；封堵术

[中图分类号] R747.2[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0047-03

Effect observation of interventional closure in the treatment of patients with migraine combined with patent foramen ovale

LIU Li-yun1 LI Shun-hui1 YAN You-liang1 TONG Yi-fan1 XIONG Qiang-zhen1 TAN Yu2 LUO Li-hua3

1.Department of Cardiology,the First Hospital of Nanchang City,Nanchang 330006,China;2.Department of Neurology,the First Hospital of Nanchang City,Nanchang 330006,China;3.Department of Ultrasound,the First Hospital of Nanchang City,Nanchang 330006,China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of interventional closure in the treatment of patients with migraine combined with patent foramen ovale. Methods 30 patients with migraine who were tested positive in contrast transcranial Doppler and echocardiographic contrast and defined patent foramen ovale by transoesopheageal echocardiography(TEE)at the department of neurology in our hospital from January 2013 to January 2014.Procedures of transcatheter closure of patent foramen ovale were performed for all patients at department of cardiology in our hospital.After transcatheterclosure the patients were re-examined by TCDs and TTE and interviewed with headache impact test-6(HIT-6)questionnaire to elevate improvement of migraine.The data were analyzed. Results Percutaneous closure was successful in all patients.In the court and during the follow-up period had no complication appeared.Preoperative HIT-6 score was (70±5)points,postoperative HIT-6 score was(49±3) points,with statistical difference(P<0.05).After operation 1 month,re-examined by TTE for evaluate the site of occluder and re-examined TTE contrast,the shunt was disappear in 27 patients,3 cases were still residual shunt. Conclusion Interventional closure can obviously relieve headache of patients with migraine combined with patent foramen ovale.

[Key words] Migraine;Patent foramen ovale;Interventional closure

偏头痛是一种以严重头痛、自主神经系统紊乱为特征的常见的慢性血管神经功能障碍疾病，以女性多见，严重影响患者的生活。目前，越来越多的研究表明，卵圆孔未闭可能与偏头痛有一定的关系[1]。有学者建议将卵圆孔未闭封堵作为治疗严重偏头痛的一种手段，但是否作为一线治疗，目前尚无统一意见[2]。本文对在本院接受卵圆孔未闭封堵治疗的偏头痛患者进行回顾性分析，旨在了解其治疗效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月～2014年1月在本院神经内科就诊的偏头痛患者，同时接受经颅多普勒发泡实验和经胸心脏超声声学造影检查为阳性，后经经胸超声或经食道超声确诊有卵圆孔未闭，并在本院心内一科接受卵圆孔未闭封堵治疗的患者30例，男性12例，女性18例；年龄23～63岁，平均（49±13）岁。偏头痛诊断标准均符合第2版国际头痛分类。入选标准：①诊断为偏头痛；②TCD及经胸超声心电图（TTE）发泡实验为阳性；③TTE或经食道超声（TEE）证实有卵圆孔未闭；④接受卵圆孔未闭封堵治疗并签署知情同意书。所有患者在术前均接受头颅CT及头颅MRI检查均无器质性病变。

1.2 研究方法

1.2.1 检查方法TCD及TTE发泡实验检查：TCD发泡实验采用JYQ-2000型TCD经颅多普勒仪器，探头频率2 MHz，检测单侧大脑中动脉，近侧深度为40～60 mm，操作者为经过专门训练的TCD医生。TTE发泡实验检查采用PHILIPS IE-33心脏超声仪，探头频率2～4 MHz，检测心尖四腔切面，操作者为经过专门训练的心脏超声医生。检查前教患者做标准的Valsalval动作。在患者肘正中静脉留置静脉通道，准备2支10 ml注射器，1支抽8 ml生理盐水和1 ml空气。用三相开关连接2个注射器，抽取患者血液1 ml与生理盐水、空气混合后，手震产生微泡。将制好的微泡盐水快速注入同时检测TCD及心脏超声变化。通常根据15 s内在TCD频谱出现的栓子数目来对右向左分流进行分级。0级：0个栓子；Ⅰ级：1～10个栓子；Ⅱ级：11～30个栓子；Ⅲ级：31～100个栓子；Ⅳ级：101～300个栓子；Ⅴ级：>300个（无数）；Ⅴ+>300个（雨帘效应）。Ⅱ级以上即为阳性，存在明显右向左分流[3]。TTE发泡实验检查标准：0级：左心房内0个微泡；Ⅰ级：左心房内1～10个微泡；Ⅱ级：左房内11～50个微泡；Ⅲ级：>50个微泡或浓度与右心房相似。每个患者静息状态下做1次，Valsalval动作做2次[4]。

1.2.2 确诊卵圆孔未闭TTE能发现卵圆孔未闭者则不必行TEE检查，如果TTE不能发现或切面条件不好则行TEE检查明确卵圆孔未闭。大卵圆孔直径>4 mm，中卵圆孔直径2～4 mm，小卵圆孔直接<2 mm[5]。

1.2.3 行卵圆孔未闭封堵术患者术前均签署知情同意书，由本院心内一科医师完成手术，均采用北京华医圣杰卵圆孔封堵器。常规穿刺股静脉，送入动脉鞘管，常规右心导管检查，测量上、下腔静脉至肺动脉水平的压力，将右心导管经卵圆孔处进入左心房和左上肺静脉，交换0.035英寸260 cm长加硬导丝置于左上肺静脉内、送入输送鞘，在加硬导丝导引下置于左心房内或左肺上静脉开口处。在X线和超声心动仪监测下将封堵器沿鞘管送至左心房，打开左心房侧伞，回撤至房间隔的左房侧，然后固定输送杆，继续回撤鞘管，打开封堵器的右房侧伞。超声心动图四腔心切面上，封堵器夹在房间隔两侧；对周边结构主要是上腔静脉、主动脉等无不良影响；心电图监测无房室传导阻滞。如达到上述条件，可旋转推送杆释放封堵器，撤出鞘管，局部加压包扎。

1.2.4 评估及术后处置术前及术后进行HIT-6评估对症状缓解的效果。头痛HIT-6评分由6个问题组成：①当您头痛时剧烈头痛发生的频率？②头痛是否造成你的日常活动能力受限，诸如家务劳动、工作、上学或社会活动能力？③当您头痛时，是否希望能躺下休息？④在过去4周中，您是否常因为头痛感到疲劳，在工作或日常生活中感到力不从心？⑤在过去4周中，您是否常因为头痛感到厌烦和不安？⑥在过去4周中，您是否常因头痛而无法专注于工作和日常生活？答案是A从不、B很少、C有时、D经常、E总是，并给予分值：A为6分、B为8分、C为10分、D为11分、E为13分，≤49分没有或有较小影响（1级），50～55分为中度影响（2级），56～59分为明显影响（3级），≥60分为严重影响（4级），并电话随诊。术后48 h给予肝素抗凝，普通肝素100 U/（kg·d），分4次静脉注入；阿司匹林3～5 mg/（kg·d），口服6个月。有心房颤动者给予服用华法林。术后24 h，1、3、6个月至1年复查心脏超声，术后1个月复查发泡实验及头痛HIT-6评估。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术安全性情况

所有患者术后均未出现残余分流、血栓栓塞、气体栓塞、穿刺部位血肿、股动静脉瘘、心脏压塞、封堵器移位及脱落、心律失常等并发症。术后2～4 d出院，所有患者出院时均未诉不适。

2.2 手术前后评估情况

术后1个月复查心脏彩超均未发现有残余分流或封堵器移位，对主动脉瓣及上腔静脉均无影响。发泡实验：术前30例患者行TEE发泡实验Valsalval动作时均为阳性（其中6例静息状态下为阴性，24例静息状态下为阳性）。术后1个月复查TEE发泡实验27例为阴性，3例有少量气泡出现在Valsalval动作时，由术前Ⅲ级降为Ⅰ级。

2.3 手术前后HIT-6评分的比较

术前的HIT-6评分为（70±5）分，术后的HIT-6评分为（49±3）分，术后较术前明显降低，差异有统计学意义（t=6.50，P<0.05）。

3 讨论

偏头痛是一种常见的头痛类型，据统计，发达国家偏头痛的发病率为13%[6]，多在儿童期及青春期起病，中青年期达到发病高峰，以女性多见，多伴有遗传背景，其发作特点是发作性，多为偏侧，中重度，搏动性头痛，一般持续4～72 h，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声或活动后加重，安静环境中休息则可以缓解头痛。

卵圆孔是房间隔中部的裂隙，位于原发隔与继发隔交界处。出生前，卵圆孔作为一个生理通道是血液从右心房流入左心房，维持胎儿血液循环。出生后，由于肺循环的建立，左心房压力增高，卵圆孔永久关闭。>3岁的卵圆孔仍未闭则称为卵圆孔未闭。成年人中有20%～25%的卵圆孔未完全闭合[7]。

越来越多的研究证实，偏头痛与卵圆孔未闭之间有关系。最近一项经颅多普勒研究发现，卵圆孔未闭者在偏头痛人群中比非偏头痛人群明显增高[8]。Schwerzmann等[9]通过经食道超声心动图研究发现，偏头痛组卵圆孔未闭的发生率为47%，正常对照组仅为17%。卵圆孔未闭引发偏头痛的原因可能与卵圆孔未闭会发生心脏右向左分流有关。目前比较有影响的是“反常血栓”学说。通常情况下左心房压力稍高于右心房，但在咳嗽或作Valsalval动作时右心房压力会一过性高于左心房，此时卵圆孔打开，形成右向左分流。已有研究发现，卵圆孔未闭右向左分流的分流量与偏头痛的发生有关[10]。患者肺循环中的物质可能不经过肺就直接进入体循环。这些物质可以是栓子（血栓、空气栓子、脂肪栓子），可通过这个通道进入动脉系统产生栓塞，也有可能与微小血栓或5-羟色胺类物质未在肺中沉积、灭活，直接通过卵圆孔未闭进入动脉系统有关[11]。对合并卵圆孔未闭的偏头痛患者进行卵圆孔未闭封堵治疗，可阻断经卵圆孔右向左分流，阻断右心系统的微栓子及代谢产物直接进入左心系统，从而减轻偏头痛的发作症状。

本研究发现，入选的卵圆孔未闭偏头痛患者均通过发泡实验证实存在右向左分流，所有患者接受卵圆孔未闭封堵治疗均无并发症出现，术后经HIT-6头痛量表评分均有头痛症状的明显改善。对卵圆孔未闭的偏头痛患者进行卵圆孔未闭封堵治疗是一种安全、有效的治疗手段，由于本研究观察例数较少，缺乏随机性，但对国内关于卵圆孔未闭封堵治疗偏头痛的可行性提供了一定的依据，是否将卵圆孔未闭封堵作为偏头痛的一线治疗，还有待于更多中心、更多病例的研究分析以提供更充分的依据。

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[5]郭鸿昌，高敬，王彩荣，等.卵圆孔未闭与中青年缺血性脑卒中的关系[J].北京医学，2012，34（7）：549-551.

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[7]寇继红，古丽娜尔·阿塔吾拉，李梅，等.80例卵圆孔未闭超声心动图诊断分析[J].医学信息，2011，24（5）：3052.

[8]Domitrz I，Mieszkowski J，Kwiecinski H.The prevalence of patent foramen ovale in patients with migraine[J].Neurol Neurochir Pol，2004，8（5）：89.

[9]Schwerzmann M，Nedltcher K，Lagger F，et al.Prevalence and size of directly dtected patent framen ovale in migraine with aura[J].Neurology，2005，65（3）：1415.

[10]Tembl J，Lago A，Serila T，et al.Migraine,patent foramen ovale and migraine triggers[J].J Headache Pain，2007，8（1）：7-12.

[11]赵伟丽，芦军，于艳辉，等.经颅多普勒在不明原因缺血性脑卒中的应用研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19（2）：94-99.

（收稿日期：2014-04-22本文编辑：李亚聪）