肝硬化并食管静脉曲张破裂出血强烈止血治疗后致门静脉栓塞并肠系膜扭转1例

曹友红，陈 龙，王小平

江苏省南京市高淳人民医院1.消化科;2.放射科，江苏 高淳 211300

病例 患者，女，44岁，因“呕血5 h”入院。患者既往有肝硬化失代偿史5年余，此次入院前5 h出现呕血，量多，共约1500 ml，伴有恶心呕吐、上腹部胀痛，感头晕心慌，入院后出现解柏油样黑便1次，量约500 g;患者既往病史有脑梗塞史9年，有肝硬化、系统性红斑狼疮病史5年余，有“脾功能亢进、巨脾”行脾脏切除术1年余。体格检查:体温36.9℃、脉搏89次/min、呼吸18次/min、血压69/31 mmHg;神志清楚、精神萎靡，贫血貌，慢性肝病面容，巩膜无黄染;腹软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，约7次/min。入院后积极止血补液，输注红细胞悬液及血浆、冷沉淀、白蛋白等血制品治疗后，患者上消化道出血症状缓解，未再出现较大量的呕血及解黑便，血压、心率平稳，行胃镜检查示食管静脉重度曲张伴红色征。入院后第4天患者出现中上腹部(剑突下为主)绞痛，予解痉等治疗后不能缓解，行上腹部B超检查提示门静脉主干腔内见不规则条索样软组织回声，长约53 mm，边缘不整，回声不均匀，与门脉管壁分界欠清晰，局部门脉血流束变窄，局部软组织未见血流信号。肠系膜上静脉所示部分内血流欠佳。B超结论为:门脉主干栓塞。行全腹部CT检查提示肝硬化，门脉高压，食管下段静脉曲张;脾脏切除术后;腹水;肠系膜根部血管呈旋涡状改变，门静脉密度增高(见图1～3);结合病史及影像学检查，诊断为:门静脉栓塞并肠系膜扭转。请普外科会诊，拟进一步行手术治疗，但患者再次出现大量呕血，同时出现低血容量性休克、肝性脑病、急性肝肾功能等多脏器衰竭(MOF)，患者家属放弃进一步抢救治疗后出院，随访2 d后死亡。

图1～3 肠系膜根部区呈“漩涡征”Fig1～3 Mesenteric root zone like“whirlpool sign”

讨论 食管静脉曲张破裂伴出血强烈止血治疗后导致门静脉栓塞并肠系膜扭转临床上并不多见，大多为小肠扭转，扭转发生后常并发肠梗阻、肠坏死甚至中毒性休克。该患者引起门静脉栓塞并肠扭转的原因分析如下:(1)患者既往有脑梗塞病史，机体血液黏稠度高，血流动力学差，速度慢，为静脉形成栓塞提高了基础;(2)患者为肝硬化失代偿期并食管静脉曲张、脾功能亢进，1年前患者曾有脾脏切除手术史，脾脏切除后造成血小板一时段性的偏高，间接造成血液凝血功能上升，血液黏滞度提高;(3)患者此次入院后出现食管静脉曲张破裂伴大出血，故入院后予以积极使用巴曲酶、止血敏、止血芳酸、维生素K1、6-氨基己酸等大量凝血剂进行凝血治疗，过度抗凝治疗后，导致血液黏稠度增加，从而促进了门静脉血栓形成;(4)患者入院后因大量失血，输注了大量冷沉淀、血浆、白蛋白等血制品，内含有较多促凝因子及相关物质，间接增加了血液的黏稠度;(5)肝硬化患者，门静脉压力较高，同时门静脉血流来源于脾静脉及肠系膜上静脉，局部静脉压增高后，导致血流缓慢，血流漩涡状改变方向，停留时间较长，为逐步形成血栓提供条件。诊断门静脉栓塞并肠系膜扭转，主要依据病史及相关多层螺旋CT等影像学检查及外科术中所见［1］，CT平扫常显示肠系膜根部区呈“漩涡征”，有人认为肠系膜“漩涡征”是诊断肠扭转的特异征象［2］。治疗方式主要为外科手术切除扭转坏死的肠段及门静脉内血栓清除，能否及时正确诊断及手术，直接影响患者的预后。

［1］Jiao ZY，Li C，Li DX，et al.Clinical application of multi-slice spiral computed tomographic scanning and reconstruction technology in diagnosis of mesenteric venous thrombosis［J］.Chin J Gastroenterol Hepatol，2012，21(12):1143-1146.焦志云，李澄，李代欣，等.多层螺旋CT及重组技术在肠系膜静脉血栓中的应用［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(12):1143-1146.

［2］Ji JS，Wang ZF，Xu ZL，et al.The CT signs of intestinal volvulus［J］.Chin J Radiol，2005，39(11):1185-1187.纪建松，王祖飞，徐兆龙，等.肠扭转的CT表现［J］.中华放射学杂志，2005，39(11):1185-1187.