房间隔造口术治疗重度肺动脉高压：附2例报告

张晓春 管丽华 潘文志 常晓鑫 周达新

(复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032)

房间隔造口术被认为是对充分药物治疗仍无效的重度肺动脉高压患者(美国纽约心脏病协会心功能分级3～4级，有晕厥病史或者有难治性的右心衰)的一种姑息性治疗方法，也被作为心肺移植前的过渡治疗措施[1]。严重的低氧血症是房间隔造口术的相对禁忌证，因为多数难治性肺动脉高压患者行房间隔造口术会进一步加重低氧血症，甚至危及生命。本研究对2例同样行房间隔造口术但结局不同的重度肺动脉高压患者的临床资料进行分析。

1 临床资料

病例1，女性，42岁，因“反复活动后胸闷、气急9年余”入院。2004年6月30日行右心导管检查确诊为房间隔缺损伴重度肺动脉高压，经试封堵房间隔缺损后肺动脉压力及肺血管阻力无明显下降，考虑为房间隔缺损(缺损直径约26 mm)伴特发性肺动脉高压，遂选用中间带孔的封堵器(孔的直径为8 mm)行房间隔缺损部分封堵术，以控制血液分流，术后服用西地那非治疗，患者的胸闷、气急等症状有改善。半年后超声心动图提示房间隔水平右向左分流，肺动脉压较前降低(平均压为49 mmHg)。2年后，患者再次出现活动后胸闷、气急，活动耐量明显减低，伴有间歇性双下肢水肿。2009年开始行波生坦、伐地那非及吸入用伊洛前列素三联药物治疗及其他对症治疗，患者症状改善。2012年再次出现活动后胸闷、气促，伴双下肢水肿，口服药物治疗无明显好转，在复旦大学附属中山医院住院治疗，给予强心、利尿，并联合吸入用伊前列素、波生坦、伐地那非等治疗后患者自觉症状均无明显好转。胸超声心动图示，房间隔缺损封堵术后，未见房间隔水平残余分流，肺动脉收缩压约131 mmHg，平均压108 mmHg。左心房、左心室被右心房、左心室严重挤压，且伴有中到大量的心包积液，见图1。未吸氧状态下该患者的动脉血氧饱和度为92%，血压为90/53 mmHg。考虑采用房间隔造口术治疗的患者及其家属签署知情同意书，于2012年5月30日行房间隔造口术。穿刺左锁骨下静脉，行右心漂浮导管检查，测得上腔静脉压、右心房压、下腔静脉压、右心室压、肺动脉压分别为30/19/24、28/18/24、27/22/24、104/14/52和117/56/79 mmHg；动脉血氧饱和度分别为20%、16%、17%、10%、17%；心输出量为2.9 L/min；肺总阻力为27 wood单位。术前胸超声心动图示，右心房68 mm×66 mm，右心室直径56 mm；左心房64 mm×24 mm。在经胸超声心动图及X线透视定位下，使用房间隔穿刺针于封堵器下缘房间隔处穿刺，穿刺成功后测得左心房压为21/3/11 mmHg。先后用直径8 mm和10 mm的球囊(Synergy，美国波士顿科学公司生产)于房间隔穿刺处扩张，见图2～3。扩张后测得右房压为30/12/23 mmHg。复查胸超声心动图，测得右心房68 mm×59 mm，左心房70 mm×29 mm。术后动脉血压饱和度75%～76%，血压92/58 mmHg。患者术后返回病房，但当日下午在无明显诱因情况下突发意识丧失、呼之不应、血压为零，心电监护示室性逸搏心律，立即予以抢救，但终因抢救无效而死亡。

RA：右心房，LA：左心房，RV：右心室，LV：左心室，PE：心包积液

图1胸超声心动图示，右心室、右心房扩张明显，左心室、左心房严重受压，且有大量的心包积液

图2 用直径8 mm的球囊对房间隔穿刺孔进行扩张

图3 用直径10 mm的球囊对房间隔穿刺孔进行扩张

病例2，女性，38岁，因“反复胸闷伴晕厥2年余”入院。临床表现为劳累型呼吸困难，胸超声心动图提示为重度肺动脉高压(76 mmHg)，经相关检查确诊为肺动脉高压，遂口服波生坦、他达拉非。但患者的症状、体征无明显好转。超声心动图提示：左心房、左心室被右心房、左心室严重压迫；血气分析提示：动脉血氧分压66.0 mmHg，动脉血氧饱和度95.0%。加用吸入用伊洛前素雾化吸入治疗，但患者胸闷、气急、双下肢水肿等症状依然严重。考虑采用房间隔造口术，患者签署知情同意书。2014年5月14日在复旦大学附属中山医院行左右心导管检查术，测得患者肺动脉压、右心室压、右心房压分别为66/30/44、77/3/38、40/0/25 mmHg。用房间隔穿刺针在数字减影血管造影及经胸超声心动图定位下行房间隔穿刺术；穿刺成功后，行超声心动图声学造影检查，示右心房、右心室室内大量气泡，左心房、左心室内少量气泡，测得左心房压为16/0/7 mmHg。复测肺动脉压、右心室压、右心房压分别为77/36/53、78/2/26、42/10/29 mmHg。术后患者胸闷、气急症状明显缓解，术后第1天尿量约4900 mL，双下肢水肿逐渐好转，活动耐量增加，复查血气分析，动脉血氧饱和度为88%，血压与术前无明显变化。1个月后，患者再次出现明显双下肢水肿，纳差、胸闷、气急，不能平卧，经胸超声心动图检查未见房间隔水平分流。于2014年7月4日行右心导管检查术，测得肺动脉压、右心室压、右心房压分别为81/36/55、85/3/23、56/12/37 mmHg，于卵圆窝处穿刺房间隔成功后，测得左心房压为18/0/10 mmHg；送入导丝于左上肺静脉处，将8.5 F外鞘沿导丝送至左心房，扩张穿刺点，保留导丝回撤穿刺鞘至下腔静脉，动脉血氧饱和度由穿刺前的85%降至70%，5 min后血氧饱和度升高至78%；监测经胸超声心动图，提示房间隔水平右向左分流；沿导丝将穿刺鞘复送至左心房，堵住穿刺孔，血氧饱和度升高至85%；胸超声心动图提示，穿刺孔存在右向左分流，复测右心房压为44/7/32 mmHg，观察10 min，动脉血氧饱和度维持在78%～79%；复查胸超声心动图提示，房间隔卵圆窝处有穿隔血流。术后第1天，患者胸闷、气急症状有所缓解，24 h尿量约4800 mL，此后患者症状、体征等有所好转。约1个月后复查，患者胸闷、气急症状有所缓解，水肿及腹水情况明显改善，睡眠、饮食情况也好转，活动耐量明显增加；胸超声心动图示，房间隔水平右向左分流，右心室和右心房减小，左心室增大，心输出量较术前明显增加。

2 讨 论

房间隔造口术制造了一个房间隔水平的右向左分流，从而可以减少右心室充盈压并且增加左心输出量。虽然这样做降低了动脉血氧饱和度，但因左心输出量的增加反而使总的体循环氧运输量增加。而且伴有卵圆孔未闭的肺动脉高压患者有较好的预后。因此，肺动脉高压患者可由房间隔道口术获益。

房间隔造口术的主要适应证为：伴有难治性右心衰的肺动脉高压，药物治疗仍无改善，或因心输出量较低导致反复晕厥[3]。有研究[2]对入选的15例伴有难治性右心衰的肺动脉高压患者进行房间隔造口术的治疗，临床症状及心功能参数均有显著改善，且随访3年的生存率为92%，而药物治疗组的3年生存率为52%。另一项研究[4]对入选的15例伴有反复晕厥的重度肺动脉高压患者进行房间隔造口术的治疗，术后3年未再发生晕厥，且3年生存率与对照组比较明显增加。对重度肺动脉高压患者而言，房间隔造口术结合靶向药物治疗会比单纯房间隔造口术对患者更有益[5]。

房间隔造口术的相对禁忌证有：需要心肺支持的重度右心衰竭，静息状态下血压饱和度<90%，或左心室舒张末期压力>18 mmHg或存在可能会导致过度分流的体征[6]。

本研究中的病例1诊断为房间隔缺损合并重度肺动脉高压，房间隔水平双向分流且以右向左分流为主，起初考虑患者房间隔缺损较大，为减少分流量及避免日益加重的低氧血症，植入了一个带小孔(8 mm)的封堵器，此后患者临床症状改善。但小孔随着带孔封堵器的内膜化而堵塞，从而导致右向左血液分流受阻，加重了心衰症状。在经过肺动脉高压药物充分治疗后，患者症状仍无明显改善，此为房间隔造口术的指征。为了避免穿刺孔过小而导致的血液分流量不足和穿刺孔自然闭合，故选择8 mm和10 mm球囊逐步扩张房间隔穿刺处。扩张后，患者动脉血压饱和度为75%～76%，但术后数小时，患者忽然意识丧失，呼之不应，血压为零，抢救无效而死亡。考虑该患者的死因为房间隔造口术后出现的严重低氧血症而导致的心衰。选择房间隔造口术的大小目前仍是个难题。Sandoval等[7]采用可控的逐步球囊扩张法，在扩张的过程中密切监测血氧饱和度，根据血氧饱和度的变化而调整扩张球囊大小，这样可以避免患者造口术后因血氧过低而导致的心力衰竭。

病例2第1次行房间隔造口术仅穿刺了房间隔，未对穿刺孔进行球囊扩张，故该房间隔穿刺孔很快闭合，这表明在房间隔造口术中，仅穿刺房间隔是不够的。第2次用8.5 F(直径约3 mm)的房间隔穿刺鞘进行扩张，扩张后胸超声心动图示房间隔水平右向左分流，动脉血氧饱和度78%～79%。术后患者症状改善明显，也未出现并发症。房间隔造口术的成功与否不仅仅与造口的直径有关，还与术后左心功能、血压等有一定关系。

房间隔造口术几乎是重度肺动脉高压患者的一项终极治疗方案，已经在一些研究中取得了令人鼓舞的进展，但目前尚有许多问题亟待解决：如房间隔造口的大小、房间隔造口术的适应证、带孔封堵器的应用与否等。

[1]McLaughlin VV,Archer SL,Badesch DB,et al.ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians;American Thoracic Society,Inc.;and the Pulmonary Hypertension Association[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(17):1573-1619.

[2]Sandoval J,Gaspar J,Pulido T,et al.Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension.A therapeutic alternative for patients nonresponsive to vasodilator treatment[J].J Am Coll Cardiol,1998,32(2):297-304.

[3]Galiè N,Hoeper MM,Humbert M,et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension:the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Respiratory Society(ERS),endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation(ISHLT)[J].Eur Heart J,2009,30(20):2493-2537.

[4]Kerstein D,Levy PS,Hsu DT,et al.Blade balloon atrial septostomy in patients with severe primary pulmonary hypertension[J].Circulation,1995,91(7):2028-2035.

[6]Keogh AM,Mayer E,Benza RL,et al.Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(1 Suppl):S67-S77.

[7]Sandoval J, Gaspar J, Pulido T,et al. Graded ballon dilation atrial septostomy in severe primary hypertension. A therapeutic alternative for patients nonresponsive to vasodilator treatment[J]. J Am Coll Cardial,1998, 32(2):297-304.