浅析中药注射剂安全性

千美子 刘阳

浅析中药注射剂安全性

千美子 刘阳

中药注射剂；安全性评价；防治对策

中药注射剂是指从药材中提取的有效物质制成的可供注入人体内, 包括肌肉、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌溶液或乳状液、混悬液, 以及供临用前配成溶液的无菌粉末或浓溶液等注入人体的制剂, 适用于心脑血管疾病、肿瘤和病毒感染等重症患者。由于化学药的耐药性日益严重, 如细菌变异等, 由于中药注射剂的独特优势, 中药注射剂的需求不断加大。例如中药抗病毒注射液相比西药抗生素对于耐药菌的产生和治疗方面具有一定的优势, 同时避免了抗生素类药物所产生的耐药性和对肾的损害等副作用。但是中药注射剂大多数是以药材或饮片为原料经提取精制后配制而成,客观上存在杂质, 有效物质含量差异较大, 容易带进热原等问题, 只有消除安全隐患, 保证药品有效、质量稳定、可控才能使中药注射剂得到更广泛的应用。

1 中药注射剂安全性影响因素

1.1 原料药质量不稳定 中药注射剂绝大多数是提取混合物, 并没有分离出能够完全定性和定量的产品。因此, 药品的质量取决于药材的质量, 而药材受产地、气候、采收季节的影响, 批次不同的药材, 有效成分存在较大差异。因此,不同批次的中药注射剂质量存在差异, 导致疗效不稳定, 发生不良反应的。

1.2 药品成分复杂 中药注射剂组成成分复杂, 含有蛋白、淀粉、鞣酸、色素、树脂、挥发油等致敏成分, 使用中很容易引起过敏性体质的患者的不良反应, 多种成分在配置和放置过程中发生复杂的化学反应或者变化, 加上药品中的少量杂质以及药品在使用过程中加入的其他配伍药物, 都可能导致不良反应的发生。中药注射剂中的辅料也是导致药物不良反应(ADR)的影响因素。

1.3 注射剂质量标准不完善 现行的质量标准欠完善, 不能充分保障中药注射剂的安全。中药注射剂产品绝大多数是提取混合物, 并没有分离出能够进行完全定性和定量的产品,这决定了注射剂内在质量不稳定, 导致了疗效不稳定并影响安全性。大多数中药注射剂缺乏明确的质量指标, 所以存在着因药材质量、工艺生产条件的影响, 产生质量不稳定, 进而影响疗效。另外, 中药注射剂的生产工艺没有统一质量控制标准, 不同厂家生产的中药注射剂成分不同。并且, 不同厂家生产的中药注射剂使用不同的辅料, 辅料对人体的影响是未知的, 这些都是导致ADR的因素。

1.4 中药注射剂含有大量微粒 由于中草药成分复杂, 制备工艺不同, 在提取精制过程中, 一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等, 以胶态形式存在于药液中, 与输液配伍后发生氧化、聚合。中药注射剂与静脉滴注液或与其他药物混合后不溶性微粒也明显增多, 一方面可能是累加的结果, 另一方面也可能是中药注射剂的成分因pH值、溶剂改变或发生反应而形成细小沉淀。输液环境也带入微粒, 有文献报道,配伍后的输液不溶性微粒粒径分布与空气中尘埃粒子自然规律极为接近。

1.5 中药注射剂的配伍因素 配伍不当引起药品变质, 由于中草药提取制剂成分较为复杂, 与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒, 提高输液反应的发生率。例如：复方丹参、双黄连等中草药针剂, 一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注, 而不选用生理盐水、乳酸林格注射液、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。中药注射液与输液配伍, 由于pH 改变,溶解度降低, 成分析出导致微粒增加, 增加ADR的发生。《中药注射剂临床使用基本原则》中规定, 中药注射剂应单独使用, 禁止与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时, 应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题, 保证临床用药的安全性与有效性, 也便于评价药物的疗效。

1.6 患者的个体差异对药物产生不同的反应 中药注射剂的使用对象以中老年人(患心血管疾病)、儿童(病毒感染)和癌症患者居多, 这类人群对药物的代谢、排泄能力低, 易引起毒性反应；耐受性差, 易发生过敏反应。在给患者静脉滴注(肌内注射)中药注射液时, 若患者精神状态欠佳、空腹状态, 容易诱发低血糖反应、过敏反应和胃肠道反应等。

2 中药注射剂不良反应的防治对策

2.1 加快《中药材生产质量规范(试行)》(GAP)步伐 我国GAP仍不完善, 要保证中药注射剂的质量必须从源头上来强化管理, 加强控制。GAP的根本出发点在于全程控制生产过程, 严格执行标准, 使生产环节规范化, 防止有毒有害物质的污染。应固定药材的产地、采收时间、药用部位、加工技术、贮存条件, 加强多成分定量分析研究, 积极引入指纹图谱整体分析技术。

2.2 改进生产技术, 完善质量标准 建立中药注射剂综合标准化的质量控制体系。从生产工艺、检验检查、质量管理等方面针对不同制剂的特点来完善标准。药品生产企业要加强自身生产的规范性、科学性和标准性。生产过程中应明确原料及药用辅料的来源和用量, 对热源污染情况、高分子杂质和有毒成分进行研究, 规定除热源杂质的方法。投入资金,引进人才, 研究发展新的提取分离技术, 探寻科学合理的质控方法, 积累生产和应用经验, 促使中医药理论向现代化的发展。

2.3 加强临床合理应用 不同厂家生产的中药注射剂的质量有所不同, 在选择药品时应首先考虑知名大厂家的产品。医师应根据中药注射剂的组成、功效, 结合中医理论和患者实际情况进行辨证论治。医护人员也应规范用药过程, 严格执行无菌操作, 对注射液浑浊、沉淀、变色现象加以注意,还要考虑溶媒、剂量、给药速度等可能引起不良反应的因素。注意个体差异, 用药前详细询问患者的药物过敏史, 同时要加强高敏人群的用药观察, 一旦发现过敏反应, 应立即停药并及时处理。

2.4 加强不良反应监测 完善中药注射剂不良反应检测体系, 加强医护人员的培训, 规范临床用药行为, 提高不良反应监测的能力, 遇到情况及时上报, 保证上报的质量和数量。医院药剂科应规范进药渠道, 对中药注射剂进行质量检查和跟踪。生产企业、医疗部门等要详细登记不良反应发生情况,收集相关资料, 为整理和分析做准备。多方共同努力形成预警反馈机制, 同时加强对特殊品种的监督管理。

2.5 上市后再评价 上市后再评价能弥补临床前研究的不足, 对保证中药注射剂的安全、稳定、有效具有重要作用。但我国在此方面起步晚, 制度不完善, 因此应尽快建立上市后再评价体系。在完善制度时要充分考虑中药注射剂的特点,了解待评价的中药是对疾病哪一分期、类型及病理机制具有疗效, 有选择性、针对性地设定再评价指标内容。建立合理的评价方法, 加强管理, 重点监控, 加速不符合质量标准的品种退出市场。

2014-06-23］

133000 吉林省延吉市医院