剖宫产瘢痕妊娠不同治疗方法疗效观察

曹亚琼 吴丽芬 陈晓敏

剖宫产瘢痕妊娠不同治疗方法疗效观察

曹亚琼 吴丽芬 陈晓敏

目的 探讨不同方法治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效, 以期寻找恰当的治疗方法。方法 96例剖宫产术后瘢痕妊娠无手术及药物治疗禁忌证的健康患者, 根据入组条件选择性随机分为两组。A组(药物治疗组) ,B组(手术治疗组), 比较两组治疗效果。结果 A1、A2、 B1、 B2组治疗成功率分别为68.4%、52.6%和82.8%、100%, 两组治疗成功率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。B组术中出血量B1组明显少于B2组(P＜0.05)。两组患者的年龄、剖宫产次数、孕龄、孕囊大小和初始血β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者包块大小、胚胎绒毛植入范围、病变侵入比例、病变侵入深度(瘢痕处肌壁的厚度)、血流灌注水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组住院时间、血β-HCG恢复正常时间和宫内包块消失时间比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。B组患者住院时间和宫内包块消失时间短于A组(P＜0.05)；B组血β- HCG恢复正常时间短于A组(P＜0.05)。结论 血管介入治疗后清宫是剖宫产术后瘢痕妊娠经济、安全、有效的治疗方法。

瘢痕妊娠；药物治疗；手术治疗

1978年Larsen和Solomon首次报道了1例剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy, CSP), 随着剖宫产率升高, CSP的发生率呈逐渐上升趋势, CSP是异位妊娠中的少见类型, 发生率约为1:(1800～2216)次正常妊娠, 占异位妊娠的1%～6%［1,2］。CSP是剖宫产术后的一种远期并发症, 若处理不当, 将会因大出血或子宫破裂而切除子宫, 甚至危及生命, 随着我国剖宫产率逐年明显增加, CSP发生率上升更明显［3］临床中治疗CSP的方法多种多样, 无统一标准, 作者总结了96例CSP的治疗, 供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2013年12月吉林省前卫医院收治符合标准的96例CSP患者, 患者CSP为Ⅰ型或Ⅱ型,年龄18～40岁, 平均年龄32.5岁；均为子宫下段剖宫产, 选择性剖宫产63例, 具有剖宫产指征33例。患者距前次剖宫产的时间0.6～15.0年, 平均时间3.2年。有人工流产次数0～5次, 平均2.7次。停经34～68 d, 平均49 d。96例均为有剖宫产史的健康妇女, 经血清β-HCG检验确诊为早期妊娠并要求终止妊娠。

1.2 诊断规范和观察指标 二维彩色超声采用1997年Rotas等［4］提出的诊断规范：①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③孕囊生长在子宫下段前壁。④孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。入组患者行二维彩超时还需测量下列指标: 包块大小、胚胎绒毛植入范围、病变侵入比例、病变侵入深度(瘢痕处肌壁的厚度)、血流灌注水平共5项指标。血尿常规、凝血功能、肝肾功能、感染指标、心电图及胸部X光检查均正常。要求保留子宫的妇女。

1.3 方法 根据患者临床症状不同, 将96例患者随机分为两组。A组(药物治疗组)患者生命体征稳定,无活动性出血,胎囊平均直径＜3 cm, 血清β-HCG＜5000 U/L；B组(手术治疗组), 满足下列任一条件的研究对象进入B组,胎囊平均直≥3 cm,血清β-HCG≥5000 U/L。A组(药物剂量甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2) 38例, 随机分为A1组局部注射MTX：超声引导经腹部穿刺, 抽出部分胎囊内液后将MTX注入。(药物剂量MTX50 mg/m2)19例；A2组肌内注射MTX。(药物剂量MTX50 mg/m2)19例；B组58例, 随机分为B1组采用血管介入治疗后清宫。先行子宫动脉造影, 显示双侧子宫动脉后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。栓塞后24～48 h内行清宫术29例；B2组采用病灶挖除术。开腹或腹腔镜下行子宫下段瘢痕妊娠组织清除缝合术29例。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 A,B组患者的治疗结果 A1组19例患者中13例患者治疗后病灶缩小或消失, 血β-HCG进行性下降, 一般情况良好。出院后在门诊继续随访观察, 直至血β-HCG阴性,病灶完全消失, 月经恢复。2例患者注药后阴道大量出血,改行手术治疗, 腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除缝合术, 术后患者恢复良好, 4例患者复查超声病灶未缩小, 血β-HCG下降未超过30%, 或升高, 改行血管介入治疗后清宫。清宫术后血β-HCG下降；A2组19例患者中10例患者达到治愈标准, 3例患者用药后阴道出血, 腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除缝合术, 术后患者恢复良好, 4例患者用药1周后HCG下降不满意, 再次肌内注射MTX, 其中1例治愈, 3例改行手术治疗, 腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除缝合术, 术后患者恢复良好, 2例术后包快增大, 改行血管介入治疗后清宫。B1组29例患者, 24例达到治愈标准, 2例在清宫过程中出血量大,行开腹手术治疗, 病灶剜除修补术, 3例清宫过程中穿孔, 行开腹修补术。B2组29例患者均为临床治愈, 且治疗期间未发生严重并发症, 96例非病灶切除术治疗患者中, 无一例行子宫切除术。96例中81例(84%)患者治疗前有不同程度阴道流血, 6例(6%)治疗前或治疗过程中出血量大, 给予输血治疗。

2.2 各组临床指标比较

2.2.1 治疗前和治疗后每周1次行彩超检查, 测量包块大小、胚胎绒毛植入范围、病变侵入比例、病变侵入深度(瘢痕处肌壁的厚度)、血流灌注水平共5项指标, 直到包块消失,记录恢复到正常所需要的时间。A1组(20+5)d, A2组(22+4)d, A1与A2比较差异无统计学意义(P＞0.05), B1组(12+3)d, 与A组比较差异有统计学意义(P＜0.01), B2组手术剜除病灶后,可吸收线缝合, 切口愈合良好。

2.2.2 血清β-HCG值：治疗前和治疗后每周1次测定血清β-HCG值直到正常。记录恢复到正常所需要的时间。A1组(40+5)d, A2组(42+4)d, A1与A2比较差异无统计学意义(P＞0.05), B1组(28+3)d, B1组(26+4)d, B2组(28+4)d, B1与B2比较差异无统计学意义(P＞0.05), A组与B组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2.3 医疗费用 A1组为(5578±3679)元、A2组为(5346± 2765)元, 两者比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；B1组为(7860±2104)元, B2组为(8123±421)元, 两者比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；B组治疗费用显著高于A组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2.4 住院时间 A1组为(15±8)d, A2为(19±14)d, B1组为(16±10)d, B2组为(17±8)d, 各组间分别比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。

A1、A2、B1、B2组治疗成功率分别为68.4%、52.6%和82.8%、100.0%, 两组治疗成功率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。B组术中出血量B1组明显少于B2组(P＜0.05)。两组患者的年龄、剖宫产次数、孕龄、孕囊大小和初始血β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 CSP发生的原因 CSP的确切病因及发病机制尚不明确。大多数学者认为瘢痕处存在解剖学缺陷是造成CSP的重要原因之一, 众所周知, 涉及子宫肌层的宫腔内操作会损伤子宫肌层和子宫内膜基底层, 如反复刮宫、进入宫腔的子宫肌瘤剔除术、子宫纵隔切除术和手取胎盘术等, 损伤处愈合后可能形成微小窦道, 使肌层与宫腔相通, 再次妊娠时, 如果胚胎种植在曾经受损的部位, 绒毛细胞可能沿着窦道进入子宫肌层并种植、生长, 形成胎盘植入等病变, 如果子宫内膜沿着窦道进入子宫肌层生长就可能发生子宫腺肌病。损伤学说可以解释CSP的发病机制, 行剖宫产时, 切开子宫下段肌层并缝合的过程使得子宫肌层和子宫内膜的基地层受到创伤, 组织结构的连续性中断, 愈合后子宫肌层可能形成微小的窦道与子宫腔相通, 再次妊娠时, 如果胚胎着床在剖宫产瘢痕上, 绒毛细胞沿着窦道进入子宫肌层并种植、生长, 逐步向子宫浆膜面蔓延, 形成CSP, 所以胚胎着床在前次剖宫产瘢痕处并且合并胚胎植入才是CSP发病的完整过程［5］。

3.2 CSP的诊断标准 除了剖官产史、停经、阴道流血、血β-HCG水平升高等诊断依据外, 经阴道超声检查是明确CSP诊断的重要方法。文献报道, 阴道超声诊断CSP的准确率高达84.6%, 有望成为诊断CSP的金标准。超声或MRI检查的典型表现为子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断, 子宫前壁下段肌层内或下段近切口处见到无回声或妊娠囊［6］。本组病例均经阴道超声检查诊断为CSP。超声检查在CSP的治疗及随访中也发挥着重要的作用［7］。超声检查能测量病灶大小、病灶血液供应和病灶距子宫浆膜层距离, 为判断病情严重程度, 选择恰当治疗方案, 评价疗效、随访结局提供依据。也有研究表明, 磁共振成像(MRI)能通过多维图像清楚地分辨子宫腔、剖宫产术后瘢痕和妊娠囊的关系, 可用于CSP的早期诊断和疗效监测, 但MRI价格较昂贵, 临床应用有局限性。

3.3 CSP不同治疗方案的特点和选择 由于CSP发病率低,临床缺乏足够的认识和有力的循证医学依据, 目前尚无统一和确切的治疗方案。应强调个性化的治疗, 根据多方面因素综合考虑, 包括发病的部位、孕囊侵入子宫壁的深度、病灶大小以及患者对生育的不同要求和经济状况, 对于有生育要求或较年轻的患者应尽量保留其生育功能。当确诊剖宫产瘢痕妊娠后, 根据患者的不同情况做出不同的处理方案。CSP病情进展或治疗不当可能发生子宫穿孔、大出血, 甚至危及患者生命。因此必须及早明确诊断, 适时选择恰当治疗方案。①对于有剖宫产史者, 一旦确定妊娠, 无论是否有阴道流血等症状, 均应尽早行阴道超声检查, 排除CSP。切忌盲目采取终止妊娠措施。②一旦怀疑CSP诊断, 患者应立即入院治疗。根据本研究结果提示, 病灶大小、血β-HCG水平与出血量存在正相关关系；推测病灶大、血β-HCG水平高是发生严重出血的高危因素。病灶血流阻力指数(RI)和病灶距浆膜层距离虽然在统计学上与出血量无明显相关性, 但从CSP的可能发病机制以及临床治疗经验可知, RI也是影响CSP危险性和预后的重要因素。治疗前应完善上述各项检查, 正确判断病情严重程度, 指导治疗。③根据病情选择适当的治疗方案。药物治疗和手术治疗如应用恰当都能取得良好效果。本研究结果显示, 病灶大、血β-HCG水平高、病灶距浆膜层近或病灶血液供应丰富的患者可选择手术治疗, 超声引导经腹部穿刺, 抽出部分胎囊内液后将MTX注入病灶治疗效果明显好于肌内注射MTX, 治愈率高, 患者损伤小；血管介入治疗后清宫是剖宫产术后瘢痕妊娠经济、安全、有效的治疗方法。

超声引导经腹部穿刺, 抽出部分胎囊内液后将MTX注入病灶用于CSP的治疗最早于2002年由Ghezzi等［9］报道, 该方法能使MTX直达病灶, 减轻了MTX的副反应；有文献报道, 血管介入治疗后清宫患者月经复潮和再次妊娠情况均满意［8,9］, 开腹或腹腔镜子宫病灶切除术能尽快清除病灶、缝合子宫创面以止血, 而且治疗费用适当, 但创伤较大, 不推荐常规应用。应结合病史、查体及辅助检查(彩超及MRI)综合分析判断, 以期对子宫瘢痕妊娠做出早期诊断,避免大出血和子宫破裂的发生, 治疗应强调个体化。

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2014-06-30］

130012 吉林省前卫医院妇产科