胫骨平台骨折手术治疗效果的影响因素分析

张 松

(湖北省荆州市公安县中医院, 湖北 公安, 434300)

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折[1]。因开放复位能够较为满意地恢复关节面和下肢力线，内固定能提供强有力的维持，因此手术治疗成为此类型骨折最常用的治疗方法[2]。由于受到医源性和非医源性因素的影响，即便影像学检查、手术技巧和内固定材料等不断发展，但手术患者的治疗效果却仍存在较大的差异[3]。胫骨平台骨折手术治疗效果的相关影响因素很多，充分认知这些影响因素对提高手术治疗效果具有重要的临床意义。作者回顾性分析2010年3月—2013年3月在本院行手术治疗的378例胫骨平台骨折患者的临床资料，探讨影响胫骨平台骨折手术疗效的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年3月—2013年3月在本院行手术治疗的378例胫骨平台骨折患者的临床资料，其中男275例，女103例；年龄24～54岁，平均(36.3±12.8)岁；体质量指数：23.1～29.4 kg/m2,平均(24.8±4.0)kg/m2; 开放性骨折107例，闭合性骨折271例；致伤原因包括车祸伤259例，坠落伤119例；Schatzker分型包括Ⅳ型131例，Ⅴ型99例，Ⅵ型148例；合并膝关节损伤117例，其中前交叉韧带损伤者45例，后交叉韧带损伤者29例，内侧半月板损伤者21例，外侧半月板损伤者13例，内侧副韧带损伤者9例；合并腓骨骨折者45例；合并腓总神经损伤者19例；合并颅脑损伤者19例，合并胸腹部损伤者16例。所有患者的伤后入院时间为2 h～3 d，平均为(15.4±10.8)h。

1.2 治疗方法

入院后给予膝关节正侧位片、CT三维重建和MRI检查。完善术前检查，排除手术禁忌，根据患者具体情况，急诊或择期行手术治疗。其中Ⅳ型骨折行切开复位，内侧T型钢板或者L型钢板内固定治疗；Ⅴ型骨折采用内外侧双钢板内固定治疗；Ⅵ型骨折采用外侧钢板内固定治疗；对于关节面塌陷明显者，用骨膜起子撬拨复位并自体或人工骨植骨，使关节面平整后行钢板螺钉内固定术；对于胫骨平台后侧较大骨折块者，复位后采用拉力螺钉固定；对于干骺端不稳定的者采用双钢板内固定。根据具体病情处理合并伤，术后适时进行功能锻炼。

1.3 疗效评价

术后随访1年，采用Rasmussen膝关节功能评分法评价疗效，将疗效分为：优、良、中、差共4级，其中27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，9分及以下为差。

根据手术疗效将378例分为优良组和对照组，对比分析2组患者的性别、年龄、体质量指数、致伤原因、是否为开放骨折、骨折类型、膝周合并伤、其他部位合并伤、手术时机、骨折复位情况、术后并发症发生情况和术后康复情况等指标。

2 结 果

378例患者均获得1年随访，其中疗效为优178例，良122例，中46例，差32例，优良率为79.37%(300/378)；根据以上疗效结果将378例患者分为优良组(n=300)和中差组(n=78)。

单因素分析结果显示，2组的性别、年龄、体质量指数、致伤原因、手术时机及其他部位合并伤等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 骨折类型、膝周合并伤、骨折复位情况、有无术后并发症和术后康复等指标比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1; 经Logistic多因素回归分析结果显示，骨折类型、膝周合并伤、骨折复位情况、术后并发症和术后康复等是胫骨平台骨折手术治疗效果的相关影响因素(P<0.05), 见表2。

表1 2组单因素分析结构比较[n(%)]

表2 Logistic多因素回归分析结果

3 讨 论

胫骨平台骨折是关节内骨折的常见类型，多为高速、高能量损伤，常涉及关节软骨、半月板、骨骼和膝周软组织，对患者的膝关节功能、劳动能力和生活质量造成不同程度的影响[4]。胫骨平台骨折的治疗相对复杂，并发症较多。非手术治疗虽然可以避免手术治疗的风险，但是其难以达到良好的解剖复位，创伤性关节炎和关节僵硬等并发症发生率较高，因此对于胫骨平台骨折多采取手术治疗[5]。

随着影像技术、手术技巧和内固定材料的不断发展，胫骨平台骨折的手术治疗效果获得了较大的提高，但是由于受各种因素的影响，手术治疗的效果始终未达到令人满意的地步。因此，提高对影响胫骨平台骨折手术治疗效果相关因素的认识，对于提高手术治疗效果具有重要的临床意义。本研究回顾性分析了378例胫骨平台骨折手术患者的临床资料，并依据患者的膝关节功能将手术治疗效果分为优良组和中差组，分析影响手术治疗效果的相关因素。结果显示，骨折类型、膝周合并伤、骨折复位质量、术后并发症和术后康复训练等是胫骨平台骨折手术治疗效果的相关影响因素(P<0.05)。

骨折类型是影响胫骨平台骨折预后的主要因素之一[6]。骨折类型能够反映骨折严重程度。Schatzker分型是胫骨平台骨折最常用的分型系统，将胫骨平台骨折分为Ⅰ～Ⅵ型，越往后骨折越严重，本研究纳入的手术患者均为Ⅳ～Ⅵ型的复杂骨折患者，其中优良组Ⅳ型患者的比例(8.97%)明显低于中差组(41.33%)，Ⅴ型患者的比例(51.28%)明显高于中差组(19.67%)，2组Ⅵ型患者的比例无显著差异(38.33%︰39.74%)，说明骨折的严重程度是影响胫骨平台手术治疗效果的主要因素之一。另外，复杂的胫骨平台骨折多合并膝关节周围组织损伤，增加了手术的难度，如果处理不当，将影响膝关节的稳定性，限制术后功能锻炼，导致肌肉萎缩、关节僵硬，影响膝关节功能，因此膝关节周围合并症成为胫骨平台骨折手术治疗效果的一个影响因素。Borrelli等[7]对320例胫骨平台骨折患者的临床资料进行分析，发现骨折的严重程度和膝关节周围组织合并症是影响胫骨平台骨折的重要因素，与本研究结果相一致。

胫骨平台骨折复位质量是指复位后关节面的对位对线情况和复位后固定的牢固程度[8]。优良组中患者复位质量明显优于中差组，表明胫骨平台骨折复位质量是手术治疗效果的影响因素，同时也说明胫骨平台骨折解剖复位的重要性。Nusselt等[9]学者认为胫骨平台骨折解剖复位、牢固内固定，膝关节稳定，关节面为透明软骨修复，可以降低创伤性关节炎发生率。Pun等[10]学者认为解剖复位、充分植骨支撑和坚强内固定是胫骨平台骨折手术治疗效果的保障。本组患者中复位质量较差原因主要有: ① 内固定方式不当，骨折再移位; ② 植骨不妥，垫起高度不足或植骨不确实，再次塌陷; ③ 骨折粉碎严重复位困难。作者认为根据不同的情况选择不同的复位固定方法将有助于提高复位质量，从而提高治疗效果。

胫骨平台骨折术后容易发生并发症，最主要的并发症为伤口并发症、创伤性关节炎和关节僵硬[11]。胫骨平台骨折为高能量损伤，极易造成软组织损伤，不当的手术时机及手术入路容易造成切口感染、切口周围皮肤坏死、切口不愈合等并发症，影响术后功能锻炼[12]。本组患者中的伤口并发症主要为开放性骨折术后切口感染和膝前切口导致的胫前区皮肤坏死，作者认为对于软组织肿胀严重的患者应待软组织条件好转后进行手术治疗，对于开放性骨折主张分期手术处理；对于内外侧髁均需固定的胫骨平台骨折，主张采取联合切口，皮桥的宽度>7 cm，保证皮瓣的血供。Vasanad等[13]学者认为切口感染影响胫骨平台骨折患者术后早期功能锻炼，从而影响膝关节功能的恢复。创伤性关节炎是影响胫骨平台骨折远期疗效的主要因素。创伤性关节炎的主要原因是术中复位质量不佳造成的关节面不平整和韧带、半月板合并伤处理不当造成的膝关节不稳[14]。本组创伤性关节炎患者经X线检查发现均为内侧平台关节面不平整造成，而无关节不稳造成的创伤性关节炎，说明对于韧带和半月板等合并伤的处理是合理得当的，应加强内侧平台骨折的复位和支撑固定。关节僵硬是胫骨平台骨折的常见并发症，本组大多数患者的关节僵硬是因伤口并发症和内固定不坚强等原因导致术后不能早期进行功能康复锻炼造成。因此，作者认为对于条件允许的患者，术后应早期进行关节康复锻炼，术后第2天即开始进行CPM被动锻炼和主动锻炼，尽可能在1周内是膝关节的屈曲功能达90度。Choo等[15]学者认为术后康复训练是胫骨平台骨折预后的重要影响因素，与本研究结果相一致。

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