全甲状腺切除术治疗乳头状甲状腺癌65例疗效分析

吴文泽, 陈小平, 朱春富, 张乐逸

(江苏省常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213003)

乳头状甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，全甲状腺切除术是其重要的治疗方法，其优点是可彻底清除病变、减少复查和降低再次手术概率等[1]。但是全甲状腺切除术导致的术后永久性低钙、喉返神经麻痹等并发症严重影响患者的生存质量[2]，因此全甲状腺切除术的应用指征及价值在中国国内外有着广泛的争议[3]。本研究仅就本院行全甲状腺切除术的65例乳头状甲状腺癌患者的临床特点进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月—2014年1月在本院行全甲状腺切除术的乳头状甲状腺癌患者65例，其中男9例，女56例；年龄18～69岁，平均年龄(32.8±11.5)岁。患者均为双侧甲状腺结节患者，术前B超或穿刺病理提示一侧为甲状腺癌，双侧甲状腺结节经手术和病理证实一侧为甲状腺癌，另一侧为良性结节者59例；双侧均为甲状腺癌6例；单侧甲状腺癌且年龄大于45岁患者13例。

1.2 手术情况

初次行全甲状腺切除术者61例，外院手术后到本院再次手术行残余甲状腺完全切除术者4例；同时行颈部淋巴结清扫术14例。

每2～3个月随访1次，随访时间6～96个月。全部患者坚持内分泌治疗，部分进行了放射性碘治疗。无手术死亡病例，失访2例均为初次行全甲状腺切除术患者。

2 结 果

2.1 病理学诊断

术后病理学证实均为乳头状甲状腺癌；14例行淋巴结清扫者中6例(42.86%)见癌转移，4例再次手术患者中2名见颈部淋巴结转移。

2.2 手术效果

排除失访的2例，其余63例患者术后随访期内治愈、复发、死亡的情况见表1。初次手术就行全甲状腺切除术的治愈率(85.48%)显著高于再次手术行残余甲状腺全切术者(33.33%), 死亡率和复发率前者均低于后者；此外，单纯性乳头状甲状腺癌无淋巴结及其他部位转移者，经全甲状腺切除术后全部治愈，而肿瘤侵及周围、淋巴结和远处器官的乳头状甲状腺癌经全甲状腺切除术后的治愈率、复发率和死亡率分别为64.28%、21.43%和14.29%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 随访患者手术效果统计表[n(%)]

2.3 并发症

术后主要并发症包括切口出血、感染和血肿，低钙血症，声音嘶哑等，初次和再次手术行全甲状腺切除术发生切口出血、感染和血肿的发生率分别为11.47%和25.00%, 差异无统计学意义。2次手术发生低钙血症和声音嘶哑的发生率分别是4.91%和50.00%, 6.55%和25.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

甲状腺癌是临床常见恶性肿瘤，每年的发病率是(0.5～10)/10万[4]，按肿瘤的病理类型可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌[5], 文献[6]报道发病率最高的是乳头状甲状腺癌，这也是本研究选择乳头状癌的原因之一。

乳头状甲状腺癌的主要治疗方法是手术，但甲状腺的切除范围目前仍有较大分歧。学者Mazzaferri等[7]认为，甲状腺次全切除术和部分切除术的患者复发率高达18.4%，而行全甲状腺切除术的复发率却仅为7.1%，故建议乳头状甲状腺癌患者应首选全甲状腺切除术，此观点也受到德国内分泌外科医学协会[8]的认同，由此协会制定的治疗指南对分化型甲状腺癌的主要手术方式也推荐全甲状腺切除术，他们认为此术式的主要优点: ① 便于术后放射碘治疗; ② 使甲状腺球蛋白检测值更加客观可靠，有助于监测甲状腺癌的复发和转移; ③ 延长生存期，降低死亡率; ④ 降低复发和远处转移的危险性; ⑤ 一次性解决多灶肿瘤，降低再次手术概率; ⑥ 有经验的专科医生实施手术并发症概率低。此外，由于甲状腺内血管淋巴管丰富，癌细胞极易发生腺内播散，甲状腺癌呈多灶性的情况非常常见，因此近来不少学者[9]都主张积极行全甲状腺切除术。而对全甲状腺切除术持谨慎态度的学者主要基于以下考虑: ① 本病虽然呈多灶性，但术后对侧腺体出现癌变者少见; ② 再次手术不影响生存率，甲状腺全切术与腺叶切除术的远期效果无统计学意义; ③ 全切术并发症较多。

目前关于乳头状甲状腺癌各种手术方式的研究结果仍颇具争议[10-11], 尚无有力证据表明何种手术方式效果更佳。本研究表明，初次手术即行全甲状腺切除术的治愈率明显高于再次手术行残余甲状腺全切术者，并且前者的复发率及死亡率均小于后者，结果似乎提示全甲状腺切除术效果优于再次手术行残余甲状腺全切除术者。本研究认为，此间还需考虑患者病情对手术效果的影响，比如本研究中，单纯甲状腺癌无任何外侵患者治愈率100%，而有外周、淋巴结或者远处转移患者其治愈率极低。临床中很多患者再次手术行残余甲状腺全切术的直接原因就是甲状腺癌复发，故再次手术全甲状腺切除术的效果可能受此影响。故不能一概而论的推广全甲状腺切除术，应当根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。特别是当一侧为甲状腺癌，对侧为良性结节时，目前无可靠证据支持全甲状腺切除术存在优越性。本科临床工作中初次手术即选择全甲状腺切除术的指针为：①髓样癌；②未分化癌(术后必须辅以放化疗)；③乳头状癌和滤泡状癌侵及双叶或多发癌灶、累及甲状腺外组织、癌灶位于一侧腺叶但对侧有结节患者，特别是年龄大于45岁的高危患者。此观点与中国国内李树玲教授及王志明教授[12]的观点比较一致。国外也有指南[13]推荐依据病情决定术式。

全甲状腺切除术的主要并发症包括：术后窒息和呼吸困难、切口出血和感染、喉上神经损伤、喉返神经损伤、低钙抽搐以及甲状腺危象等[14]。研究显示，初次手术行全甲状腺切除术组发生切口感染、出血和血肿的概率与再次手术者无统计学差别，提示手术医师应严格无菌操作、术中严密止血以防此并发症。对于甲状旁腺受损引起的低钙血症以及喉返神经受损引起的声音嘶哑，初次手术组显著低于再次手术组，表明后者手术难度加大，且并发症较严重。由于全甲状腺切除术的并发症严重影响患者的生活质量，因此手术医生应该谨慎操作，手术过程中注意避免喉返神经分支损伤及并做好甲状旁腺保护措施，尽力避免永久性低钙和永久性声音嘶哑的发生。近期国外有研究[16]表明，术后4 h内甲状旁腺激素降低预示低钙血症的发生[15]，国内的研究[17]也表明，血甲状旁腺激素的变化先于血钙。因此，术后可以选择密切监测甲状旁腺激素的水平，及早发现低钙血症，及时采取挽救措施。

综上所述，全甲状腺切除术治疗乳头状甲状腺癌的疗效确切，但其并发症也显而易见，特别是再次手术行残余甲状腺全切除术者。因此临床上应该谨慎决定患者的术式，既要尽可能避免患者单侧腺叶切除术后的再次手术，又不能盲目推行全甲状腺切除术，而是根据患者的病情、病变范围、年龄等因素制定个性化的手术方案。

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