新生儿感染性肺炎病原学检测及药敏试验分析

喻东晓

(福建中医药大学附属福鼎医院, 福建 福鼎, 355200)

新生儿感染性肺炎是新生儿时期最常见的感染性疾病，因为新生儿呼吸器官发育不成熟，局部及全身免疫功能较低下，病原体容易经上呼吸道、血行或消毒不严格的侵入性操作等途径而蔓延至下呼吸道并播散，形成肺炎，也是导致新生儿死亡的重要原因。近年来由于抗生素的广泛应用，各地区病原菌不断变迁，耐药性呈逐渐增加趋势，因此掌握本地区病原菌谱及对抗生素的耐药规律，对于新生儿科医生指导临床用药、合理选用抗生素具有十分重要的意义。本文就2010年10月—2014年4月本院新生儿病房收治的新生儿感染性肺炎进行痰细菌培养及药敏分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月—2014年4月在本院确诊的新生儿感染性肺炎患儿346例，其中男192例，女154例；年龄1～28 d，平均年龄(14.5±3.8)d。所选取的患儿临床表现、X线检查、实验室检查均符合新生儿感染性肺炎的诊断标准，标准参照《实用新生儿科学》[1]。

1.2 方法

所有患儿入院后在未使用抗生素前，严格无菌操作下将无菌吸痰管经鼻孔送入下呼吸道，通过负压吸引痰液至无菌收集器，标本接种至郑州安图生物有限公司提供的中国蓝琼脂平板、血琼脂平板，放置于5%CO2环境中35 ℃箱温中孵化18～24 h，采用法国梅里埃公司生产的全自动细菌分析仪进行细菌鉴定。药敏检测采用纸片扩散法，结果判定用美国临床实验室标准化委员会(CLIS)颁布的标准进行，并采用琼脂纸片法协同试剂进行ESBLs检测。采用瑞美LIS系统进行统计学分析并导出EXCEL表格计算。

2 结 果

2.1 检查病原菌构成比情况

本组病例共检查新生儿肺炎下呼吸道痰标本346例，分离出病原菌138株，培养阳性率39.9%。其中革兰阴性菌106株，占76.8%; 阳性菌32株，占23.2%。病原菌构成比见表1。42例大肠埃希氏菌中产超广谱内酰胺酶(ESBLs)的有18株，占42.9%; 30株肺炎克雷伯杆菌产超广谱内酰胺酶(ESBLs)的有9株，占30%。

表1 新生儿感染性肺炎细菌种类分布情况[n(%)]

2.2 痰培养阳性常见细菌药敏情况

从表2、3中可以看出革兰阴性菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南高度敏感，对左氧氟沙星、头孢吡肟维持着较高敏感性，对氨苄西林基本耐药；包括金黄色葡萄球菌的革兰阳性菌对莫西沙星、利奈唑胺、替加环素、万古霉素高度敏感，对阿奇霉素、红霉素、克林霉素、头孢唑林耐药率高，对青霉素基本耐药。

3 讨 论

新生儿感染性肺炎可由细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌等引起，临床常见细菌感染。本组病原菌中前5位依次为大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌。革兰阳性菌中常见金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，而国外常见的B族溶血性链球菌、肺炎链球菌等阳性菌在本组中没有检出，与国内多位学者报道基本一致[2-4]。本组资料痰培养阳性的138株细菌中，最常见的是革兰阴性杆菌占76.8%, 其中大肠埃希氏杆菌占30%、肺炎克雷伯杆菌占21.7%; 革兰阳性菌仅占23.2%。本组资料显示，氨苄青霉素对大肠埃希氏杆菌和肺炎克雷伯杆菌耐药率达90%以上，对产气肠杆菌及阴沟肠杆菌耐药率均为100%; 而青霉素对金黄色葡萄球菌耐药率达94.5%、对表皮葡萄球菌耐药率为100%。本院主要细菌菌株对青霉素、氨苄青霉素已基本耐药，与余加林等[5]报道一致。阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星对革兰阴性杆菌虽保持高度敏感性，因其肾毒性、耳毒性或影响小儿软骨发育，在儿科临床中基本弃用。根据本组资料显示，头孢吡肟、亚胺培南、厄他培南对革兰阴性杆菌高度敏感，头孢美唑对大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白杆菌等耐药率低。产气肠杆菌、阴沟肠杆菌对头孢美唑敏感率仅为36.4%、33.3%，对头孢吡肟敏感率则高达100%。另外，本资料发现4株碳青酶烯类不敏感(中介)菌株，即亚胺培南、厄他培南对大肠埃希氏杆菌各有2株中介菌株，应引起儿科医生的高度重视。本结果可作为本地区新生儿肺炎抗生素临床应用的重要参考。

表2 新生儿感染性肺炎常见革兰阴性菌药敏结果[n(%)]

表3 新生儿感染性肺炎常见革兰阳性菌药敏结果[n(%)]

β-内酰胺酶主要包括ESBLs和Ampc酶。ESBLs菌株是G_菌株的产物，主要由肠杆菌属中的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌产生。目前G杆菌中较为棘手的问题是，因氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、磺胺类等多类抗生素在新生儿感染性疾病中应用受限，β-内酰胺酶抗生素广泛使用，临床上产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株日益增多；ESBLs可通过质粒介导使耐药菌株在细菌间扩散，从而造成严重的医院交叉感染和社区耐药菌的传播。本组大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷伯杆菌检出ESBLs分别占42.8%、30%，接近郭爱萍等[6]报道的55.5%、31%，高于吕奎林等[7]报道的19%、18.2%，但低于彭婉婵等[8]报道的83.3%、85.1%; 这种病原菌耐药的变迁，除地域存在差别，可能与不同地区抗生素的应用习惯有更多相关性。根据本组资料第3代头孢菌素中头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、对大肠埃希氏菌等耐药率分别为28.6%、35.7%、40.5%，远高于对肺炎克雷伯杆菌的16.7%、23.3%、26.7%，此结果与本组中前者的ESBLs阳性率远高于后者有关。本资料显示头孢美唑对大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷伯杆菌敏感性均高达90%以上，因头霉素对革兰阴性菌产生的内酰胺酶性能强、对ESBLs菌株稳定[9]、在新生儿中应用的安全性等优点，其中抗菌谱类似第2、3代头孢菌素的头孢美唑、头孢米诺等，在非重症的产ESBLs大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌治疗中，可作为抗生素应用的选项，尽量使碳青酶烯类成为最后一道防线，延缓ESBLs菌株对碳青酶烯类的耐药趋势。Ampc酶在各级医院开展检测少，临床医生对此酶认识也较少；本组资料中头孢美唑对产气肠杆菌、阴沟肠杆菌耐药率较高，估计与头孢霉素类易被Ampc酶水解破坏而产生耐药有关[10]，而Ampc酶既可通过质粒介导又可通过染色体介导，具有较强的横行传播性。因此，除ESBLs的检测尚需加强对Ampc监测，以更好地指导临床用药。

本组革兰阳性细菌中最常见葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌占13.04%，表皮葡萄球菌占5.8%，分列本院新生儿感染性肺炎常见菌中的第3位和第6位。他们对青霉素基本耐药，对红霉素、阿奇霉素、头孢唑林耐药率高，对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、利福平、呋喃妥因等敏感，对莫西沙星、替加环素、利奈唑胺、万古霉素高度敏感。本组资料中，葡萄球菌对青霉素、万古霉素耐药率与周毅红等报道一致，其余各类抗生素耐药率较之报道基本一致,仅苯唑青霉素对金黄色葡萄球菌耐药率为38.89%，远低于该报道的78.6%。在葡萄球菌感染中，呋喃妥因虽敏感率高但因毒副作用明确禁用于新生儿，临床医生常根据临床经验及本地药敏情况，首先选用耐酶青霉素或第2代甚至第3代头孢菌素；如疗效不理想，则因药品说明书不明确、中国目前用药现状、惧怕法律纠纷等因素，很多医院又不具备血药浓度监测及新生儿脑干诱发电位检查，临床医生难以冒险选择氨基糖苷类、喹诺酮类等价格低廉、耐药率低的抗菌；加之基层医院缺乏替加环素、利奈唑胺等药物，万古霉素经常成为新生儿葡萄球菌感染抗生素升阶梯治疗的唯一二线药物。虽然目前国内绝大多数细菌耐药研究表明，万古霉素对葡萄球菌高度敏感，但近年已有报道检出耐万古霉素的葡萄球菌，提示金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感性逐渐降低的趋势[11]。因此儿科学界及药学界综合考虑药物毒副作用、耐药趋势、价格因素等，尽早修订适合当前国情、包括新生儿葡萄球菌感染的抗菌方案，具有十分重要的现实意义。长年来各地区因滥用抗生素，多重耐药菌及泛耐药菌株逐年上升，为此严格掌握抗生素的适应证、避免抗生素的预防使用、根据药敏结果合理应用抗生素，是临床医生迫在眉睫的首要工作；同时应做好新生儿病房的消毒隔离，减少交叉感染；最后可以有计划地分期、分批、交替使用抗生素。

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