右美托咪定用于鼻内窥镜手术对控制性降压和麻醉后恢复的影响

褚 天, 江伟航

(广东省广州市番禺区中心医院 麻醉科, 广东 广州, 511401)

鼻内窥镜手术具有创伤小、视野清晰、操作方便与精准、病变处理彻底、术后恢复好、治愈率高等优点，被广泛应用于鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病的治疗。但鼻窦区血管丰富，术中出血较多，导致鼻内窥镜手术视野模糊，影响了手术的操作。为了减少术中出血和维持手术时术区视野的清晰，需行控制性降压，以确保手术的需要，增加手术的安全性和可控性。右美托咪定(DEX)是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有明确的镇静、镇痛、抗应激作用，可降低交感神经活性，使周围血管阻力降低，同时激活周围α2受体，抑制儿茶酚胺释放起到降压作用[1]。本研究拟将DEX用于鼻内窥镜手术，观察控制性降压和术后恢复的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取番禺中心医院2013年3—6月择期行鼻内窥镜手术的患者60例为研究对象，主要疾病类型为鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔偏曲等, ASA Ⅰ～Ⅱ级，男32例，女28例，年龄22～68岁，所有患者均排除严重肝肾及心肺疾病，无凝血功能异常、无控制性降压禁忌证。经广州市番禺中心医院伦理委员会批准并签署临床试验知情同意书。所有患者均在全身麻醉下行手术,术前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥0.1 g。采用随机数字表将入选患者分为对照组(C组)和右旋美托咪啶组(D组)，每组30例。2组患者性别、年龄、身高、体质量、病种及手术时间、控制性降压时间、输液量均无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法

入手术室后开放静脉通路，监测心电图、血氧饱和度、血压，并经桡动脉直接测定平均动脉压(MAP)。麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg, 维库溴铵0.15 mg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg,行气管插管后机械控制通气，机械通气(潮气量=10 mL/kg，频率=12次/min，吸呼比=1∶2) 并吸入2 L/min的O2。麻醉维持：吸入七氟烷0.6～1.0 MAC，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15 mg/(kg·h)持续泵入，间断静注维库溴铵0.15 mg/kg。D组于麻醉诱导前10 min内静脉泵注右旋美托咪啶0.5 μg/kg，以0.5 μg/(kg·h)维持，手术开始时调整七氟烷的吸入浓度，使平均动脉压(MAP)控制在65～75 mmHg并维持至手术结束。若HR<50次/min, 则给予阿托品0.5 mg, 必要时重复给药。C组于手术开始逐渐增加七氟烷吸入浓度直至目标血压MAP在65～75 mmHg, 并维持MAP在65～75 mmHg至手术结束。手术结束时停止静脉输注药物和关闭七氟醚挥发罐，氧流量调至6 L/min。术毕给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残留肌松，自主呼吸恢复(潮气量>6 mL/kg，频率>10次/min, PETCO2<45 mmHg)后拔除气管导管，能对指令正确反应后送麻醉后恢复室(PACU)。

1.3 观察指标

监测并分别记录控制性降压开始前(T0)、血压降至靶目标后 5 min(T1)、30 min(T2)、拔气管导管后10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的HR、平均动脉压(MAP)、吸入七氟烷浓度(sev%)。根据 Fromme术野质量评分表[2]，在T1、T2时点对术野质量评定(SSFQ)：1分，轻微出血，不需要吸引；2分，轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野；3分，轻微出血，需经常吸引，停吸引几秒钟后出血妨碍术野；4分，中度出血，需经常吸引，一旦停吸引，出血立即妨碍术野；5分，严重出血，即使持续吸引，出血仍妨碍术野。记录控制性降压时间、呼吸恢复时间(停用七氟醚至呼吸恢复时间)、睁眼时间(停用七氟醚至呼唤姓名即可睁眼时间)及拔管时间 (停用七氟醚至拔管时间)，记录拔气管导管后 10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的Ramsay 镇静分级和VAS疼痛评分，Ramsay镇静分级: 1级，烦躁、焦虑; 2级，安静，定向准确; 3级，对正常声调指令反应敏捷; 4 级，入睡，轻拍或大声呼唤后反应敏捷; 5级，用力拍或大声呼唤后反应迟钝; 6级，为伤害刺激才有反应。VAS评分标准: 0分:完全无痛; 10分:无法忍受的剧痛。疼痛分级: 0级:VAS 0分; 1级:VAS 1～3分; 2级:VAS 4～7分; 3级:VAS 8～10分。记录术后鼻部胀痛、谵妄躁动、寒战等不良反应的发生率。

2 结 果

从T0到T5各观察时点，D组HR均低于C组(P<0.05)，MAP也均低于C组，但差异无统计学意义(P>0.05); 控制性降压期间，比较T1、T2时点SEV%和SSFQ，D组明显低于C组(P<0.05); 比较麻醉后恢复T3～T5各时点，Ramsay评级D组高于C组，VAS评分D组低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组生命体征、SSFQ、Ramsay和VAS比较

D组呼吸恢复时间短于C组，但睁眼时间却长于C组(P<0.05)，拔管时间无显著差异。D组心动过缓发生率明显高于C组，但鼻部胀痛、谵妄和寒战发生率低于C组(P<0.05)。2组恶心呕吐发生率无显著差异。见表3。

表3 麻醉后恢复时间和不良反应的比较[n(%)]

3 讨 论

鼻内窥镜在耳鼻咽喉科有着广泛的应用，为了减少术中出血和维持手术时术区视野的清晰，控制性降压是常用的手段。七氟烷能引起血压下降，其溶解度低，有较好的血流动力学稳定性，起效迅速，刺激小[2]。但是，七氟醚的降压呈剂量依赖性，主要通过低浓度的全身血管舒张和高浓度的心肌抑制来实现，由于吸入高浓度七氟烷可导致心肌的抑制和心排血量减少，对保持器官血流灌注极为不利，还有心率增加倾向[3]。高浓度、长时间吸入七氟烷常引起患者苏醒延迟、苏醒期谵妄躁动等，影响手术疗效和预后。本研究中，对照组七氟烷吸入浓度明显高于D组，苏醒时间也长于D组。

DEX是一种高效、高选择性和特异性的α2激动药，具有镇静催眠、镇痛、中枢降压作用[4]。其机制可能是通过抑制交感神经活性，减慢心率，降低心肌氧耗，并一定程度降低心脏前后负荷，从而降低血压。DEX的出现为控制性降压提供了新的选择。

本研究将DEX辅助七氟烷用于控制性降压，和单纯用七氟烷进行控制性降压做了比较研究。观察发现，虽然2组患者都使用七氟烷进行控制性降压，但DEX组用较低浓度七氟烷即可行控制性降压，而单独使用七氟烷行控制性降压，则需要更高的浓度，控制性降压期间吸入SEV%D组明显高于C组(P<0.05)。有国内研究[5]发现，鼻内窥镜手术控制性降压后术野质量与心率密切相关, 较低心率可明显提高术野质量。DEX因激动外周突触前膜α2受体，通过负反馈抑制去甲肾上腺素释放，使心率减慢。本研究观察发现，DEX组术野质量评分明显优于对照组(P<0.05)。

DEX具有稳定围术期血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉药物用量、抗寒战等作用[6]，同时，DEX 具有协同阿片类药物抑制痛觉神经递质释放而减少阿片类药物的使用量，从而减轻阿片类药物对呼吸的抑制作用[7]。Samson等[8]在右美托咪定和劳拉西泮用于机械通气患者的镇静研究中发现，右美托咪定能产生类似自然睡眠的镇静，患者易于唤醒且配合度好。右美托咪啶通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域-脑干蓝斑，引发并维持自然非动眼状态，产生镇静、催眠的作用，同时通过作用与脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超级化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[9-12]。本研究D组与C组比较，D组术后谵妄躁动、鼻部胀痛、谵妄躁动、寒战的发生率也明显降低。D组术后呼吸恢复时间快于C组，可能与吸入SEV%较低有关，但睁眼时间却迟于C组，则可能与DEX的镇静镇痛有关。

心动过缓是 DEX 常见的副作用，可能机制是因右美托咪定通过激动交感神经末梢突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，降低儿茶酚胺浓度，从而使心率减慢[13]。另一个原因可能是右美托咪定与位于脑干的中枢孤束核的突触后α2受体结合，抑制中枢去甲肾上腺素的合成与释放，使交感中枢的张力下降；同时抑制脊髓前侧角细胞发放冲动，导致交感神经张力下降，迷走神经心脏反射和压力感受性反射加强所致 。在细胞水平的可能机制是：α2肾上腺素能受体有α2A、α2B和α2C三种亚型，三种亚型受体与百日咳毒素易感G蛋白Go和Gi信号系统偶联结合，抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C的活性，降低细胞内cAMP的形成；激活外排钾离子通道，使细胞超极化，抑制钙离子通道，引起神经元放电和抑制神经递质释放。

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