不同微创方案治疗腰椎间盘突出症疗效观察

张 然

(北京市顺义区空港医院 疼痛科, 北京, 101318)

腰椎间盘突出临床非常常见，是由外力导致患者腰椎间盘的退行性变而出现纤维环的破裂[1], 继而髓核突出并压迫神经根、血管甚至脊髓，从而导致一系列的临床症状[2]。其复发率很高，严重者可导致残疾，对生活质量影响巨大[3]。随着医学发展，治疗方法趋于多样化[4], 微创也渐渐受到重视。本研究即探讨和比较射频消融、椎间盘旋切术治疗腰椎间盘突出的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分析2010年1月—2014年1月在本院住院治疗的腰椎间盘突出患者的临床资料。入组标准：根据患者病史、症状、体征以及CT等影像学检查结果明确诊断为腰椎间盘突出的患者；年龄18～60周岁。排除标准: ① 伴有心、肺、肾、肝等重要脏器功能不全者; ② 严重精神疾病患者; ③ 结核、肿瘤、感染等疾病者。

1.2 研究方法

入组患者根据治疗方案随机分为射频消融组(观察组)和椎间盘旋切术组(对照组)。患者均需签署本研究的相关知情同意书。入组患者治疗前均需完善腰椎间盘造影检查，以明确病变椎间盘。造影结束3 d后行射频或旋切治疗。观察组患者射频方案：入路选择侧后方，俯卧位，消毒，铺巾，于患侧棘突旁开口，利多卡因局麻，在C形臂的透视辅助下，穿刺针逐层进针，直至目标椎间盘，确保针尖点位于靶点，随后取出穿刺针，将热凝电极置入，确保电极在靶点处，且电刺激试验证实周围并无运动神经和感觉神经。后予热凝治疗，在60 ℃、70 ℃、80 ℃不同温度时均予热凝1 min, 将神经压迫刺激症状复制后，将温度调至90 ℃、95 ℃，再热凝3～5 min。对照组患者旋切方案：俯卧位，腹部位置悬空、垫高，局麻，在C形臂的透视辅助下，确保穿刺针进入靶椎间盘，将穿刺针拔出，接髓核旋切器，然后复查正侧位的透视片，在其图像引导下，实施旋切，保持旋切器以0.5～1 mm/s的速度向前推进，一般单侧旋切2～4通道，也可双侧行穿刺旋切。观察组所用的射频仪器购自北京北琪科技公司，型号为R-2000B，对照组所用的旋切器购自海康嘉医疗器械公司。2组患者术后均予抗感染、补液等对症治疗，严密观察患者病情，保持切口干燥，嘱患者卧床休息，根据患者的疼痛反应程度给予适量止疼药物，3 d后嘱患者适量下床行走，7 d后可予出院，术后坚持随访。比较2组患者术后24 h、7 d、3月、6月等各个时间点的疼痛视觉模拟评分法(VAS)。VAS疼痛评分根据患者的主观疼痛感觉，在0～10分间进行评分。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料

本组共纳入研究对象100例，观察组和对照组各50例，2组患者一般临床资料包括年龄、性别、BMI、空腹血糖差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较

2.2 2组患者在术前及术后各时间点的VAS评分比较

2组术前及术后各时间点的VAS评分见表2。结果提示: 2组患者术前VAS评分差异无统计学意义(t=0.446,P=0.66); 观察组患者术后24 h(t=2.209,P=0.030)、7 d(t=9.801,P<0.01)时高于对照组；术后3月(t=13.67,P<0.01)、6月(t=23.47,P<0.01)时却显著低于对照组。

表2 观察组与对照组各时间点的VAS评分比较

2.3 2组治疗成功率、并发症发生率比较

观察组术后未出现相关并发症，对照组共出现2例，均为术后切口感染。2组患者治疗成功率(χ2=1.010，P=0.315)和不良反应发生率(χ2=2.041，P=0.153)差异均无统计学意义。见表3。

表3 2组患者治疗成功率、并发症发生率比较

3 讨 论

腰椎间盘突出是临床常见和多发疾病，严重困扰着人们的身心健康。随着医疗技术的发展，其治疗方案渐趋多样化，主要有保守治疗、手术治疗和微创3大类[5]。其中保守治疗复发率较高，效果不够确切；手术治疗的复发率也较高，创伤大，费用高，且存在一定的远期并发症；微创技术作为一种新兴技术，不仅可达到手术治疗效果，还能在较大程度上避免术后远期并发症的发生[6]。椎间盘突出微创治疗观念最早可追溯至20世纪60年代，至今不到半个世纪，尤其是21世纪开始，人们对于健康要求不断提高，医疗模式也发生较大的改变，患者对治疗的微小创伤、减轻痛苦、恢复迅速、尽量减少并发症等生理和心理性的要求，成为微创技术不断并迅速发展的动力源泉，相应的微创技术得到长足进步。微创领域中微创脊柱外科非常活跃，椎间盘微创治疗是近些年来临床医学的一大亮点，受到患者的极大欢迎，脊柱外科、放射、介入、疼痛科等多个方向临床医师也对其抱着极大的积极性和热情。本研究探讨射频消融和椎间盘旋切术2种相对常见的微创方案。腰椎间盘突出患者最常见的症状为腰痛，其疼痛原因主要包括以下2点：一为机械性压迫，二为病变过程中炎性因子大量释放所致。旋切术原理是通过铰刀在椎间盘纤维环内进行旋转，继而取出髓核组织，减小椎间盘压力，使突出组织回缩，而病变髓核组织在取出同时机体局部的炎性因子释放水平也明显减少，因此缓解临床症状。但在操作过程中，病变髓核组织取出同时，正常的髓核组织相应的也会受到影响，椎间隙降低。射频治疗原理是通过射频穿刺针直接刺入病变靶点部位，对突出的髓核组织进行消融，同时给予的热凝能够修复纤维环，对正常髓核组织损伤作用较小，其修补作用对于髓核的再次突出还具有预防作用。故而椎间隙高度不会降低，腰椎骨关节炎的发生概率相对较低。射频热凝术是在透视辅助下定位穿刺，确保定位准确，治疗过程中的温度可以控制，相关参数的调整也可根据患者治疗过程中的反应进行，整个治疗过程有效而安全。而旋切术治疗过程也需在透视严格监视下实施，医患在射线中暴露时间延长，而且病变髓核如出现分解，则治疗效果较差。本研究选取患者疼痛VAS评分作为比较对象[7]，结果发现2种微创方案的术后VAS疼痛评分相比术前水平有所升高，提示微创手术对患者亦是一种应激反应。术后24 h时患者治疗过程中的麻醉药物药效已过，不可避免的出现切口疼痛感[8]。而在术后7 d、3月、6月时2组患者的VAS评分均明显下降，提示2种方案对腰椎间盘突出的治疗均有着显著疗效，且治疗成功率均较高[9]。术后24 h、7 d时，旋切术患者的VAS疼痛评分均低于射频组，提示旋切术的近期疗效要相对优于射频消融术，而在术后3月、6月时，射频消融术的VAS疼痛评分低于旋切术，提示射频消融术的远期疗效优于旋切术。而两者术后不良反应发生率均较低，安全性较高[10]。

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