全肠外营养对早产儿营养、免疫功能及行为发育的影响

芦红茹

(陕西省人民医院 新生儿科, 陕西 西安, 710068)

早产是导致新生儿低体质量的重要因素之一，临床上通常将出生体质量低于1 500 g的新生儿称为极低出生体质量(VLBW)儿，由于营养状况和免疫功能相对低下且多合并有并发症，低出生体质量儿(LBWI)的存活率一般较低，世界各国的LBWI出生率具有较大的差异，根据相关报道，中国的LBWI出生率约在6%[1]。自从20世纪90年代起，随着围生医学的迅速发展和新生儿重症监护技术的不断提高，低体质量早产儿的存活率明显提高，由于中国人群中宫外生长发育迟缓的现象还相当普遍，因此对早产儿进行合理的营养支持是新生儿科医生广泛关注的重要课题，针对早产儿进行肠外营养支持治疗也是临床上常用的治疗手段，肠外营养不仅能够提高早产儿的存活率，而且还能够在改善患儿营养状况、提高患儿免疫功能、促进患儿行为发育等方面发挥积极的作用。本研究针对全肠外营养对早产儿营养、免疫功能及行为发育的影响进行研究和分析，现将研究的具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2014年2月本院收治的早产儿100例作为研究对象，其中男55例，女45例，胎龄为26～34周，平均胎龄(30.2±1.1)周，患儿的出生体质量为860～2 500 g, 出生体质量在1 500～2 500 g的患儿为76例，出生体质量低于1 500 g的患儿为24例，有25例患儿合并肺炎，有35例患儿合并颅内出血，有20例患儿合并窒息，有20例患儿合并肺透明膜病。利用随机数字表将纳入的患儿分为观察组和对照组，每组50例。2组患儿在胎龄、性别构成、合并疾病、出生体质量等基线资料方面均无显著差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组患儿给予常规处理，主要是针对其合并疾病进行对症治疗并给予补液、吸氧等常规治疗。观察组患儿在对照组疗法的基础上加用完全肠外营养支持治疗，主要方法为静脉滴注全营养混合液，全营养混合液的成分为：小儿复方氨基酸(18aa), 氨基酸初始剂量相当于1～1.5 g/kg，递增速度为每日0.5～1.0 g/kg; 20%脂肪乳，初始剂量为每日0.5～1.0 g/kg, 递增速度为每日0.5～1.0 g/kg; 碳水化合物，初始剂量为6 g/kg, 递增速度为每日2.0 g/kg；补充液体量按体质量、孕周从60～100 mL/kg增至140 mL/kg; 同时酌情补充钾、钠、钙等电解质、水溶及脂溶维生素、多种微量元素、甘油磷酸钠等。

1.3 观察指标

对2组患儿的日平均体质量增长量进行观察和比较；对治疗前后2组患儿的血清球蛋白、白蛋白、前白蛋白水平、血液IgG、IgA、IgM及C反应蛋白水平进行检测和比较；应用新生儿行为发育评估法对2组患儿的行为发育情况进行评价。

1.4 统计学处理

本研究所有数据均应用EXCEL建立数据库，应用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学处理，计量资料应用均数±标准差的形式表示，两组均数的比较应用独立样本t检验进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患儿营养状况的比较

2组患儿治疗前的血清白蛋白、球蛋白、前白蛋白、尿素氮水平的差异无统计学意义(P>0.05), 观察组患儿的日平均体质量增长和治疗后的血清白蛋白、球蛋白、前白蛋白水平均显著高于对照组(P<0.05), 而尿素氮水平的差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患儿营养状况的比较

2.2 2组患儿免疫功能的比较

2组患儿治疗前的血液IgG、IgM、IgA、C反应蛋白水平的差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组患儿治疗后的血液IgG、IgM、IgA水平显著高于对照组(P<0.05), 而血液C反应蛋白水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 2组患儿的行为发育评分的比较

观察组患儿的各项行为发育评分均显著高于对照组(P<0.05), 见表3。

表2 2组患儿免疫功能的比较

表3 2组患儿的行为发育评分的比较

3 讨 论

由于宫内生长发育的不足，大部分早产儿均存在严重的体格生长和营养不良症状。有研究[2]结果显示，早产儿出生时及出生后6个月和12个月时的体质量、头围、身长均小于足月儿，特别是男性早产儿的出生后6个月和12个月时的体质量、6个月时头围和身长均小于相关的正常参考值，早产儿出生后的体格生长状况与同期足月儿之间的差距是显而易见的，其营养不良发生状况不容忽视。更加具有临床意义的是，一些危重早产儿常合并有严重的器官功能发育不全，营养不良状况往往更加严重，这直接对早产儿的存活率和生存质量造成了严重的不良影响，而肠外营养支持在早产儿的治疗中具有十分重要的意义。肠外营养支持主要包括葡萄糖、氨基酸、脂肪以及电解质、维生素和多种微量元素的输注，而输注途径主要包括经外周静脉输注和经中心静脉输注两类[3]，对于一般的低体质量早产儿，外周静脉输注是较为常用的营养支持途径，对体质量低于1 500 g的极低体质量儿，需应用脐静脉置管和PICC给予静脉营养。早产儿肠外营养的目标是为不能正常喂养的新生儿提供接近宫内同期的营养，以达到提供适宜的宫外生长发育物质基础的目标[4]。大量研究[5]证实，对早产儿早期应用肠外营养支持，可缩短患儿恢复至正常出生体质量的时间、提高患儿出生早期的热量水平，而对于高危新生儿应用完全肠外营养支持，患儿的病情、吮乳及精神等均有可得到显著的改善，这样能够确保早产儿具有较高的生存率，并达到增加重度营养不良的低体质量儿和危重患儿的体质量的目的[6]。在肠外营养合剂中，蛋白质或氨基酸、碳水化合物等能量物质对于改善早产儿营养状况和免疫功能具有十分重要的作用，有研究结果显示，对于小早产儿早期应用大剂量氨基酸进行肠外营养，可显著降低小早产儿体质量下降幅度和宫外发育迟缓发生率，提高其体质量增加速度、身长增加速度，缩短恢复出生体质量时间、达足量经口喂养时间，提高小早产儿出生后的血清前清蛋白水平，降低小早产儿高钾血症、败血症的发生率[7]，肠外营养提供的谷氨酰胺、半胱氨酸、牛磺酸等新生儿必需氨基酸可显著减少临床并发症、降低死亡率和机械通气时间，改善患儿的氮平衡状态，对危重新生儿及早产儿的治疗具有积极的临床意义[8]。肠外营养提供的碳水化合物对于稳定早产儿的血糖水平具有积极的意义，有研究结果显示，胎龄小于33周的早产儿低血糖的发生率显著高于胎龄在34～36周的早产儿，体质量低于2 000 g的早产儿低血糖的发生率显著高于体质量在2 000～2 800 g的早产儿，而发生低血糖的早产儿的脑损伤发生率显著高于正常血糖的早产儿。因此，及时采取纠正低血糖的措施、稳定早产儿的血糖水平对于减少脑损伤的发生率具有积极的意义[9]。近年来，针对早产儿肠外营养支持的研究较多，主要集中在营养剂配方、支持模式和时机选择等方面，在临床上一般主张采用标准化的肠道外营养支持方案，不少研究也证实了标准化肠道外营养支持治疗在改善总热量、血清前蛋白、体质量水平和降低并发症等方面的效果优于个体化(非标准化)肠道外营养支持治疗[10]。在应用时机选择方面，临床上多倾向于早期应用。有研究[11]结果显示，在出生后第1天开始应用肠道外营养支持治疗，在缩短生理性体质量下降时间和恢复时间、增加体质量日增长量、减少住院时间、降低电解质紊乱和低血糖的发生率等方面的效果均优于在出生后第3天开始应用肠道外营养支持治疗。与此同时，有一些研究者也针对早产儿的肠外营养支持治疗方式进行了新的尝试研究，比如有的学者[12]发现，低热氮配方的肠外营养支持治疗，有利于患儿早期过渡到全肠内营养、缩短肠外营养支持的使用时间、降低静脉炎、肝损害、高血糖、高脂血症及呼吸暂停的发生率，而高热氮配方的肠外营养支持治疗可使患儿的体质量下降幅度减小、缩短恢复至出生体质量的时间，临床上应综合考虑患儿的个体情况选择适当的肠外营养支持方式；还有学者[13]发现，在肠外营养支持的基础上加用早期微量喂养可使早产儿尽快适应肠道喂养，并缩短肠外营养时间和住院时间，提高肠道防御机制，减少胃肠不耐受，改善早产儿的营养状况；此外，还有一些临床工作者利用自主开发的软件来实现自动、准确地计算早产儿肠外营养液中各种营养成分的剂量，为临床治疗提供参考，从而对新生儿重症监护室肠外营养治疗技术进行了改进和提高[14]。

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