跟骨骨折切开复位内固定不同手术时机与术后软组织并发症的关系

尚 博

(山东省临清市聊城市第二人民医院 骨科, 山东 临清, 252600)

跟骨骨折是临床常见的骨折类型之一，由于跟骨及周围组织的解剖结构比较复杂，局部软组织覆盖较少，因此治疗难度较大。近年来随着临床医学技术的不断进展，以及对跟骨解剖结构认识的日益加深，针对跟骨骨折的治疗方法日趋成熟，但在骨折分型方法、手术指征、手术入路、不同类型骨折治疗方法选择等方面仍存在着较大的争议[1]。外科手术是针对有较明显移位的跟骨骨折的首选治疗手段，虽然多年临床实践为跟骨骨折的手术治疗积累了大量临床经验，可临床仍尚未形成一致的手术治疗标准和评估解剖重建的有效方法[2]。切开复位内固定术治疗跟骨骨折方面具有可对跟骨的长、宽、高、角度、关节面进行针对性复位的优势，已被临床广泛接受和应用，但术后出现的皮瓣坏死、裂开、感染等切口并发症一直是困扰着骨科医生的难题[3]。临床不断尝试通过优化手术方案降低术后切口并发症的风险，本文即针对跟骨骨折切开复位内固定不同手术时机与术后软组织并发症的关系进行观察和研究。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月—2013年11月本院收治的高处坠落致跟骨闭合性骨折行切开复位钢板内固定患者141例作为研究对象，纳入患者中单足骨折为122例，双足骨折为19例，共160侧，其中男128例，女13例，年龄17～75岁，平均(43.6±9.8)岁。纳入患者均为新鲜骨折，术前均对骨折部位行水平和冠状面CT扫描，在条件允许的情况下行CT三维重建扫描，以了解骨折情况，并根据CT扫描结果进行Sanders分型，其中，55侧为Sanders Ⅱ型, 76侧为Sanders Ⅲ型, 29侧为Sanders Ⅳ型。患者接受手术的时间均为伤后3 h～14 d, 排除SandersⅠ型骨折患者及术前准备时间超过14 d者。根据患者的术前准备时间进行分组，A组为伤后3～8 h实施手术者，共纳入23侧; B组为伤后8 h～3 d实施手术者，共纳入30侧; C组为伤后4～7 d实施手术，共纳入48侧; D组为伤后7～14 d实施手术者，共纳入59侧。

1.2 手术方法

除急诊手术治疗患者外，所有患者均于术前对其患足进行石膏托外固定并行冰敷等物理治疗，常规应用脱水、消肿药物静脉注射，必要时可给予抗生素静脉注射，预防术前软组织感染。术前半小时常规应用抗生素，采用硬膜外或联合麻醉，自外踝上3 cm在跟骨外侧做“L”形延长切口。行骨膜下剥离，将跟骨外侧面所有软组织和骨膜掀起，分离皮瓣至距下关节，打入克氏针折弯后牵开软组织，充分暴露距下关节面、跟骰关节面和跟骨外侧壁。将跟骨结节复位后沿轴向穿入克氏针作临时固定，以距骨关节面为参照，利用骨膜剥离器将关节内骨块进行解剖复位。将跟骨前、中、后关节面的解剖位置恢复后用“C”臂机观察位置，确认复位效果满意后，选择合适的钢板、打入螺钉。再次以“C”臂机透视，确认固定效果满意后拔除克氏针。在切口远侧放置引流管，逐层缝合后适当加压包扎。术后患肢抬高30°，术后48 h内给予抗生素常规静脉注射预防感染，并给予脱水、消肿、清除自由基、改善微循环等药物，常规换药，48 h内拔除引流管。术后24 h后行足趾主被动伸屈训练，48 h后行小范围的膝关节、足趾、踝关节的主被动功能锻炼，术后14～28 d拆除缝合线。

1.3 观察指标

对所有纳入患者发生术后切口并发症的情况进行回顾性分析，切口愈合评定标准: ① 甲级愈合：切口无不良反应、14 d左右愈合; ② 乙级愈合：切口处有炎性反应、切口皮缘坏死或切口裂开，但未出现化脓性炎症，经常规换药等治疗措施后可好转愈合，切口愈合时间大于14 d; ③ 丙级愈合：切口出现化脓性炎症、需要切开引流的血肿或骨髓炎，甚至需要取出内固物。将出现乙级或丙级愈合者均视为发生切口并发症；对发生切口并发症和未发生切口并发症的患者的年龄、性别、手术时间、植骨种类、坠落高度进行回顾性分析。

1.4 统计学处理

所有数据应用SPSS 13.0统计软件包建立数据库并进行统计学分析，服从正态分布的计量资料应用方差分析或t检验进行分析，不服从正态分布的计量资料应用秩和检验进行分析，计数资料应用卡方检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同类型跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症发生率比较

本组病例中有60侧骨折术后发生切口并发症，发生率为37.5%, 各类型骨折的切口并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同类型跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症发生率比较[n(%)]

2.2 跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症的相关因素分析

跟骨骨折切开复位内固定术后发生切口并发症的病例与未发生切口并发症的病例在坠落高度、止血带使用时间、手术时间等方面的差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症的相关因素分析

2.3 跟骨骨折切开复位内固定术不同手术时机与术后切口并发症发生率的关系

A组和D组术后切口并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05), B组和C组术后切口并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05), A组或D组术后切口并发症的发生率显著低于B组或C组(P<0.05), 见表3。

表3 跟骨骨折切开复位内固定术不同手术时机与术后切口并发症发生率的关系[n(%)]

3 讨 论

跟骨是人体足部骨块中最大的一块跗骨，承担着大约45%的人体重量。跟骨骨折是临床上较为多见的骨折类型，约占全身骨折的2%和全部跗骨骨折的60%。跟骨骨折多见于从高处跌下足部着地的年轻人群或骨质疏松的老年人，多为足跟遭受撞击所致[4]。跟骨骨折分为关节外骨折和关节内骨折2类，可合并发生张力性水泡、筋膜间隙综合征、伤口裂开、伤口感染、距跟关节炎等并发症[5]。针对跟骨骨折的治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗主要用于无移位或移位较小的跟骨骨折及一些有手术禁忌证的患者。Sanders分型方法对跟骨骨折治疗方法的选择及预后判断有重要意义，关节融合术主要用于SandersⅥ型或粉碎性跟骨骨折，切开复位内固定术主要用于移位较大的关节外骨折和SandersⅡ、Ⅲ型及部分Ⅵ型骨折。近年来，外固定术、撬拨复位内固定术、经皮螺钉内固定术、关节镜手术及跟骨成形术等微创手术手段的疗效和安全性已被不少研究所证实，成为跟骨骨折治疗领域的新的发展方向[6]。但由于在跟骨骨折分类、撬拨复位适应证、固定方法、疗效评价标准等诸多方面的适用准则还存在着较大差异，因此对这些新型治疗方法的临床疗效难以进行比较。目前尚无理想的治疗跟骨骨折的方法，临床对于其骨折分型、治疗选择、手术指征、手术入路和术后处理等都存在着不少争议，各种治疗方法均各有优点和不足，必须根据患者损伤程度、骨折类型的差异合理选择适宜的治疗方案来提高临床疗效。切开复位内固定术是目前跟骨骨折的主流术式，对跟骨关节内骨折尤其是SandersⅡ型和Ⅲ型骨折具有显著疗效，对Ⅳ型骨折的治疗及是否植骨还存在着争议，其缺点是并发症较高[7]。跟骨骨折手术中的切口主要有外侧切口、内侧切口、内外侧联合切口和微创小切口等类型[8]，而切开复位内固定术主要采用外侧切口来显露后关节面和跟骨的外侧壁，并利用克氏针持续维持显露，这也加大了切口并发症的发生风险，特别是合并脊柱骨折且采用外侧延长L形切口行跟骨骨折切开复位内固定术的患者发生切口并发症的风险更高[9]。有研究结果显示，跟骨骨折切开复位内固定术后发生切口并发症的相关因素主要包括患者年龄、手术时间、手术技巧等[10], 切口位置不准确、手术时间过长、软组织严重损伤等因素均可导致切口并发症的发生率上升[11], 而正确把握手术时机、规范手术操作、优化引流及术后处理、人工植骨、控制血糖、脱水消肿、术中注意切口皮肤和术区软组织保护、适当加压包扎伤口、预防性使用抗生素等均是降低手术并发症发病率的有效措施[12]。此外，还有学者主张加强术前软组织损伤评估、恰当地应用微创外科技术等方法，以预防跟骨骨折术后切口并发症的发生[13]。本研究结果显示，本组病例中有60侧骨折术后发生切口并发症，发生率37.5%，各类型骨折的切口并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05), 说明切口并发症仍然是跟骨骨折切开复位内固定术后的主要并发症，其发生率与骨折的类型无相关性；发生切口并发症的病例与未发生切口并发症的病例在坠落高度、止血带使用时间、手术时间等方面差异有统计学意义(P<0.05), 说明坠落高度、止血带使用时间、手术时间可能是与跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症的发生具有相关性的危险因素。国内一项基于56例病例的研究结果显示，吸烟也是跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症发生的危险因素[14]。本研究未得出相同的结果，可能与样本量差异较大有关。A组和D组术后切口并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05), B组和C组术后切口并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05), A组或D组术后切口并发症的发生率显著低于B组或C组(P<0.05), 说明在跟骨骨折后8 h～7 d行切开复位固定术，术后切口并发症的发病率较高，而选择在骨折后8 h内或7～14 d行切开复位固定术能降低术后切口并发症的发生。

[1] 余志才, 王利.跟骨骨折临床研究进展[J].当代医学, 2012, 19(14): 11.

[2] 黄仲波.跟骨骨折手术治疗研究进展[J].中外医学研究, 2011, 9(22): 153.

[3] 赵军放, 侯新安, 刘争民, 等.跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(12): 1145.

[4] 张振华, 刘莎莎.跟骨骨折分类与治疗的研究进展[J].现代医药卫生, 2010, 26(6): 883.

[5] 范江荣, 蔡林, 郑勇.跟骨骨折的分型和治疗进展[J].中国矫形外科杂志, 2010, 18(2): 124.

[6] 柴雷子, 薛锋.跟骨骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志, 2013, 34(6): 412.

[7] 郑移兵, 齐越峰.跟骨骨折治疗研究进展[J].中国骨伤, 2012, 25(11): 962.

[8] 李生旺, 曲家富.跟骨骨折手术切口进展[J].国际骨科学杂志, 2012, 33(5): 303.

[9] 郝东升, 陈晨, 王东, 等.跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析[J].中国修复重建外科杂志, 2013, 27(1): 30.

[10] 李永成, 刘道生, 王宇, 等.跟骨骨折术中克氏针持续与动态牵开切口并发症发生率比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(12): 1155.

[11] 杨辉, 唐三元, 李远辉, 等.跟骨骨折内固定术后切口并发症初步分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(2): 170.

[12] 林岩生, 李陕华, 刘云箐, 等.跟骨骨折术后并发症102例临床分析[J].海南医学, 2010, 21(2): 92.

[13] 林涌生, 陈松亮, 郑宁, 等.跟骨骨折术后切口并发症的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(4): 363.

[14] 许新忠, 荆珏华, 张积森, 等.56例跟骨骨折切口并发症预防和分析[J].实用骨科杂志, 2013, 19(11): 984.