瘢痕妊娠人流术后大出血行介入栓塞化疗1例护理体会

付卫红

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处, 是剖宫产远期并发症之一, 是异位妊娠中罕见的一种, 占剖宫产术后异位妊娠的6.1%, 剖宫产的患者再次妊娠时, 因子宫峡部薄弱, 肌纤维收缩力差, 孕囊着床于此处, 清宫时易发生子宫破裂和无法控制的大出血, 可危及患者生命或丧失生育能力。

1 病例资料

患者女, 31岁, 因“孕2产1, 瘢痕子宫停经65 d, 人流术后大出血3 h”于2013年8月5日15:30收入院。患者入院时查T36.2℃, P98次/min, R24次/min, BP85/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 急查血常规, 肝肾功能, 心电图, 阴道B超等检查。门诊资料患者剖宫产术后5年, 血HCG1675 mIU/ml, 人工流产术后3 h。入院后立即予以输液、输血, 行止血抗感染等对症治疗, 并于17:00在局部麻醉下行双侧子宫A脉介入栓塞术+子宫A脉注射甲氨蝶砱50 mg, 于18:30安返病房, 术后行心电监护, 严密观察病情变化, 2 d后行清宫术,术中清出绒毛组织送组织活检, 没有大出血, 7 d后治愈出院,1个月后复查彩色B超子宫及双侧附件均正常, 血HCG降至正常, 月经恢复。

2 观察与护理

2.1 病情观察

2.1.1 术前观察 护士要密切观察患者的生命体征的变化以及阴道出血情况, 倾听患者主诉, 当患者面色苍白, 腹痛,出血增多时, 应立即报告医生, 并做好抢救准备。

2.1.2 术后观察 病房护士要详细了解患者术中情况, 上心电监护, 吸氧, 严密观察生命体征, 测血压, 脉搏, 呼吸, 1次, 平稳5次后改为1次/h, 共4次, 之后改为1次/2 h, 至术后24 h。术后密切观察阴道出血情况, 以及阴道流血的颜色, 性状和量。观察生命体征的同时也要观察股动脉穿刺点有无渗血和血肿形成。如发现肢体温度低, 皮肤苍白, 触不到足背动脉或脉弱, 及时报告医生处理。术后观察患者排尿情况并记录24 h尿量, 发现异常及时报告医生。

2.2 护理

2.2.1 术前心理护理 患者由于是突发, 无任何心理准备以及对疾病知识的缺乏, 心理反应比较剧烈, 主要是恐惧,焦虑和无助感, 治疗护理时一定要注意自己的语言和行为,不要慌乱紧张, 做到镇定有条不紊, 关心体贴安慰患者, 耐心解释病因病情和治疗过程, 使其积极配合治疗。手术前保持良好的心态是确保手术成功的前提。由于患者及家属对介入栓塞手术知识不了解, 心理负担较重, 多数患者产生紧张、恐惧心理, 甚至对手术效果和成功率表现出担忧和信心不足。因此, 护士应向患者及家属讲解该手术的目的、注意事项及术后可能出现的不良反应, 解除患者及家属的思想顾虑、树立信心, 使其主动配合术前各项准备工作, 以良好的心态接受手术。

2.2.2 术前准备 ①患者入院后常规行血液分析、肝肾功能、心电图、胸透、彩色B超等检查；②配血, 必要时输血；③双侧腹股沟区备皮, 触摸股动脉和足背动脉搏动强度, 标志足背动脉搏动点；④常规留置导尿管；⑤嘱患者术前禁食、禁水；⑥ 除常规准备外, 术前15 min肌内注射阿托品0.5 mg及曲马多100 mg, 在患者左上肢建立静脉通道, 并做好介入器材及抢救药物、器械准备。

2.2.3 术中护理 协助患者摆好体位, 建立静脉通路, 连接好心电监护, 血压监测, 积极配合医生操作, 严格无菌操作,术中严密观察患者的生命体征变化, 一有异常立即报告医生,及时处理。注意观察患者尿量的变化, 避免因导尿不畅导致膀胱过度充盈, 影响血管造影和选择性插管的成像质量。术中使用大剂量化疗类药物, 应警惕患者可能会出现恶心、呕吐等不适, 予以积极处理。在子宫动脉栓塞中, 不少患者出现下腹部胀痛不适, 必要时应及时报告医生予止痛、减轻炎性反应等处理。

2.2.4 术后护理 并发症的观察及护理： ① 血栓：密切观察下肢血液循环情况, 观察远端肢体的皮肤颜色, 温度, 感觉, 肌张力及足背A搏动情况, 注意有无“5P征”发生, 即疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白。术后绝对卧床2 h, 穿刺侧肢体伸直, 制动8 h, 注意保持血流通畅, 8 h后取健侧卧位, 24 h后可下床活动, 防止血栓形成, 栓塞多发生在术后1～3 h内, 所以术后要严密观察24 h并记录, 减少并发症的发生。指导其缓慢起身及改变体位以防止体位性低血压。②化疗不良反应的观察：氨甲喋呤有很大的不良反应, 如抑制骨髓减少白细胞及恶心呕吐, 腹泻甚至口腔溃疡发生等。因恶心呕吐多发生在术后1～2 h内, 为减轻预防这一反应, 可针对性或预防性用止吐药, 并加强饮食指导, 术后6 h可食清淡饮食, 鼓励患者多食高蛋白、高维生素、易消化食物,注意色、香、味的搭配, 少食多餐。③皮肤的观察：保持病床床单整洁干燥, 及时更换, 患者出汗多时要及时更换柔软宽松的患服, 以减少对皮肤的刺激, 经常更换体位防止压疮的发生。保持会阴部清洁, 每日用碘伏棉球擦拭1次。④感染 ：术后常规给予抗生素3～5 d预防感染, 认真观察穿刺部位有无渗血, 出血, 皮下瘀血以及皮下血肿等。

2.2.5 出院护理 出院后注意营养, 给高热量、高蛋白、高维生素饮食, 术后3个月内禁止性生活, 3～5年内避免再次怀孕, 出院后1个月和3个月到医院复查彩色B超, 观察子宫大小和子宫动脉血流变化 , 若出现腹痛、腹胀、阴道流血等情况应及时到医院就诊。

3 讨论

随着剖宫产率的提高, 瘢痕妊娠发生率也逐渐上升, 因此必须要对该疾病有足够的重视和警惕, 做到早诊断, 早治疗是关键, 而做好健康教育, 降低剖宫产率是预防瘢痕妊娠的重要环节, 而其一旦发生难以控制的大出血, 争分夺秒的抢救, 严密的观察和细心的护理尤为重要。近年随着诊疗技术的提高, 对子宫瘢痕妊娠由单纯子宫切除逐渐过渡到由多项技术联合应用的保守治疗, 子宫A脉栓塞术可避免患者开腹手术, 可以简便、迅速的明确出血部位, 立竿见影的达到止血目的。止血快捷安全, 并发症少, 痛苦小, 且保留了患者的生育功能。若能早期诊断, 可直接采取介入栓塞术治疗,术后再行清宫术, 以避免盲目清宫带来大出血的危险。护士要加强业务知识的学习, 熟练工作技能, 熟悉抢救流程, 配合医生做好各项检查, 严密观察病情变化并认真做好记录,为患者提供安全优质的护理, 以达到最佳治疗效果, 促进患者早日康复。只有加强对栓塞后患者的观察和护理, 及时、有效的做好指导和宣教才能减少或避免并发症的发生。虽然并发症少, 不良反应轻, 但仍会给患者带来痛苦和不适, 本病例术后通过护士严密观察病情、及时采取相应护理措施,使栓塞后不适减轻或消失, 无严重并发症发生, 取得了良好的治疗效果而且保留了该患者的生育功能。