中医药干预对脓毒症患者预后相关指标的影响*

韩 娟 周大勇 武 慧 张长奇 王玉玉

（安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

·研究报告·

中医药干预对脓毒症患者预后相关指标的影响*

韩 娟 周大勇 武 慧 张长奇 王玉玉

（安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

目的 观察中医药治疗对脓毒症患者血糖、急性生理及慢性健康状况评价系统（APACHEⅡ）评分、血乳酸、碱剩余、血清降钙素原及超敏C反应蛋白的影响。方法 将100例患者随机分为两组，西医治疗组给予抗感染等西医常规治疗，中西医结合治疗组在西医治疗组治疗基础上予清热解毒中药鼻饲。比较两组用药前后的7点血糖平均值、APACHEⅡ评分、血乳酸、碱剩余、血清降钙素原及超敏C反应蛋白的数值，比较两组胰岛素用量的差别。结果 中西医结合治疗组的APACHEⅡ评分、血乳酸、碱剩余及血清降钙素原、超敏C反应蛋白改善情况均优于西医治疗组（P＜0.05），疗后7点两组血糖平均值相当（P＞0.05），但中西医结合治疗组的胰岛素用量较西医治疗组明显减少（P＜0.05）。结论 中医药能有效改善脓毒症患者的APACHEⅡ评分、血乳酸、碱剩余、血清降钙素原及超敏C反应蛋白值，减少胰岛素用量，对脓毒症有良好的治疗作用。

中医药 脓毒症 APACHEⅡ评分 血乳酸 碱剩余 血清降钙素原 超敏C反应蛋白

脓毒症指病原微生物侵入人体的血液和组织中导致的全身炎症反应综合征，是ICU危重患者主要死因之一，大部分脓毒症患者会出现高分解、高能量消耗等代谢紊乱，会发生应激性高血糖［1］，抑制机体免疫功能；脓毒症患者的急性生理及慢性健康状况评价系统（APACHEⅡ）评分及各种炎性指标如血乳酸、血清降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等会急剧升高，这些都是影响患者预后的危险指标。临床上在救治脓毒症患者时，联合中医药治疗，能有效降低炎性指标，对脓毒症可以起到重要的治疗作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性研究100例患者，均来自2011年1月至2014年6月期间本院综合ICU住院患者。诊断标准参照2008脓毒症国际会议脓毒症的定义和标准［2］。排除标准：恶性肿瘤晚期、严重糖尿病和严重肝肾疾病；对本研究药物过敏者。全部病例采用CASIO fx-360P函数计算器产生随机数进行简单随机化分为两组：中西医结合治疗组和西医治疗组各50例。中西医结合治疗组男性29例，女性21例；年龄45～91岁；APACHEⅡ评分平均（23.14±3.53）分。西医治疗组男性31例，女性19例；年龄38～94岁；APACHⅡ评分平均（23.58±4.18）分。两组病例年龄、APACHⅡ评分、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 西医治疗组予抗感染、营养支持、胰岛素控制血糖、保护重要脏器功能治疗，7 d为1疗程。中西医结合治疗组在以上西医治疗的基础上加中药煎剂：生大黄10 g（后下），生地黄10 g，太子参30 g，五味子10 g，牡丹皮10 g，水蛭10 g，麦冬10 g，生甘草10 g。上药由本院煎药室水煎成100 mL包装的煎剂，每日2次，每次鼻饲100 mL。7 d为1疗程。

1.3 观察指标 患者治疗前后的7点血糖平均值、胰岛素总用量、APACHEⅡ评分、血乳酸、碱剩余、血清降钙素原及超敏C反应蛋白的变化。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件处理。计量资料处理采用t检验，计数资料的统计处理采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后患者7点血糖平均值、胰岛素用量比较 见表1。治疗7 d后，两组7点血糖平均值相当（P＞0.05），但中西医结合治疗组胰岛素用量较西医治疗组低（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后7点血糖平均值、胰岛素用量比较（s）

表1 两组治疗前后7点血糖平均值、胰岛素用量比较（s）

与西医治疗组比较，△P＜0.05。

胰岛素用量（U）中西医结合治疗组 6.38±1.52 219.24±84.86△西医治疗组 6.95±1.91 276.76±144.78组别 治疗后7点血糖平均值（mmol/L）n 治疗前7点血糖平均值（mmol/L）50 11.12±2.23 50 10.71±2.18

2.2 两组治疗后的APACHEⅡ评分、血乳酸及碱剩余比较 见表2。两组治疗后的APACHEⅡ评分、血乳酸及碱剩余差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分、血乳酸、碱剩余值比较（s）

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分、血乳酸、碱剩余值比较（s）

与西医治疗组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别APACHEⅡ评分血乳酸值（mmol/L）碱剩余值（mmol/L）中西医结合治疗组 治疗前 -4.44±3.51（n＝50） 治疗后 -2.36±1.80△西医治疗组 治疗前 -4.03±3.51 23.14±3.53 4.38±2.01 16.22±5.06△2.28±1.58△23.58±4.18 4.80±2.22（n＝50） 治疗后 -3.25±2.10 18.80±6.46 3.09±2.40

2.3 两组治疗后PCT、hs-CRP比较 见表3。两组治疗后PCT、hs-CRP水平差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

中医发展历史中始终贯穿着对“脓毒症”的研究，中医古籍中的 “外感热病”、“疽毒内陷”、“疔疮走黄”、“温毒”等大部分可归属于脓毒症的范畴。一般认为，脓毒症的病因病机是正虚毒损，毒热、痰浊、瘀血阻滞，脏腑功能失调，气机逆乱［3］。现代对脓毒症的中医药研究中，研究者们基本形成了共识，脓毒症的中医病因病机为“正虚邪实”［4］。脓毒症发病初期易虚易实，中期虚实夹杂，后期变化为虚证和虚实夹杂［5］。中医在治疗脓毒症方面积累了丰富的经验，运用清热解毒、通腑攻下、活血化瘀、扶正固本的药物取得了良好的效果。中医药从多途径、多环节、多靶点发挥作用，有效促进内毒素排出、改善微循环，保护全身脏器［6］。研究最多的中药大黄，《神农本草经》记载其“荡涤胃肠，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，能增强肠道屏障功能，加快肠道内毒素的排出，诸多方药以大黄为君，此类方能降低炎性介质含量［7］；大黄还能改善凝血功能、保护肝肾功能。脓毒症患者全身炎症反应和免疫抑制同时存在，补益类中药能调节免疫系统各组分的平衡，提高机体抗感染的免疫力。中药还具有改善胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感、促进胰岛素分泌以及抗炎等多种作用［8］。本方中大黄清热泻火、活血祛瘀解毒；生地黄补肾阴清热润燥；太子参补气生津，以治疗脓毒症气津两伤；五味子生津敛汗、宁心安神，现代药理研究表明其能镇咳、祛痰、镇静、保肝、调节心肌细胞能量代谢、调节免疫功能及抗溃疡等多重作用；牡丹皮清热凉血、活血散淤；水蛭破血逐瘀；麦冬润肺养阴、清心除烦；甘草益气补中、解毒、调和诸药，现代药理研究表明，甘草能抗心律失常、抗消化性溃疡、镇咳祛痰、解毒保肝、抗炎等作用。诸药合用，清热解毒、活血祛瘀、扶正固本。

表3 两组治疗前后PCT、hs-CRP值比较（s）

表3 两组治疗前后PCT、hs-CRP值比较（s）

组别 PCT（ng/mL） hs-CRP（mg/L）中西医结合治疗组 治疗前 6.40±4.56 12.22±6.79*（n＝50） 治疗后 1.41±0.26△2.96±0.41△西医治疗组 治疗前 7.28±5.80 11.42±6.57（n＝50） 治疗后 3.69±0.67 4.87±0.63

脓毒症时，机体促分解代谢激素及炎性介质增多，造成胰岛素抵抗［9］，葡萄糖摄取及利用能力下降，发生应激性高血糖，是预后不良的一个独立性危险因素，应激性高血糖绝非仅是疾病过程中的副产物，而是对病程发展有直接影响［10］。控制高血糖是治疗脓毒症的必要措施，但相对于高血糖来说，出现低血糖危害更大，脓毒症患者发生应激性高血糖时强化胰岛素治疗，增加了发生低血糖风险，增加了病死率。本研究中治疗后两组血糖值无明显差异，但胰岛素用量有显著性差异，表明中药治疗可以减少胰岛素用量，无形中降低了低血糖发生的概率，能更安全有效地控制血糖。APACHEⅡ评分与患者的病情严重程度及病死率呈正相关，本研究中结合中药治疗能明显降低APACHEⅡ评分。

脓毒症患者均存在炎性介质和细胞因子大量无节制失控性释放，以致形成一系列炎症和代谢的紊乱［11］。治疗脓毒症也就是清除这些炎性介质的过程。血乳酸是无氧条件下糖酵解代谢产物，反映组织灌注不足程度和组织缺氧代谢状态，是反映细胞缺氧、组织灌注不良的指标［12］，乳酸在休克发生前1～3 h即升高，随着脓毒症病理过程的发展，肝脏细胞在各种炎性因子的作用下功能严重受损，肝脏代谢能力不足，对乳酸处理能力下降，乳酸进一步升高，如此恶性循环加重对机体的损害。乳酸可以间接反映疾病的严重程度。有研究报道早期使用中药制剂能降低感染性休克患者APACHEⅡ评分及血乳酸水平，有效改善患者病情及预后［13］，本研究结果与之一致。碱剩余是指血液中碱储备增加或减少的量，是更快、更直接判断代谢性酸、碱中毒的指标，《严重创伤出血的处理－欧洲指南2007》明确指出动脉血气分析测量碱剩余是间接评价组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的一个敏感指标，可独立预测创伤后并发症及病死率。血乳酸联合碱剩余可以综合评估脓毒症患者的治疗效果［14］。本研究中中西医结合治疗组疗后碱剩余值较西医治疗组有明显改善。PCT是重症感染极特异的诊断指标，是无激素活性的降钙素（CT）的前肽物质，当有严重细菌感染时，患者体内的血清PCT水平显著升高，其浓度甚至达到正常水平几万倍。血清降钙素原不仅能区分脓毒血症与非脓毒血症，而且与脓毒症严重程度有很好的相关性，还能预测预后［15］。有文献指出PCT作为炎性指标，具有特异性和早期性的特点，与其他传统炎性指标进行比较，血清降钙素原能更准确反映人体的炎症程度［16］。本研究表明，中西医结合治疗，血清PCT水平下降明显，疗效优于单纯西医治疗组。hs-CRP是肝脏合成的正性急性时相蛋白，在患者感染早期2 h左右即可升高，反映感染的变化情况早于体温改变，在反映机体的炎性反应时具有高度的敏感性。其升高可考虑为细菌感染，且与感染程度正相关。本研究中，中西医结合治疗组血清hs-CRP水平下降明显，疗效优于单纯西医治疗组［17］。

总之，脓毒症进展是一个复杂的病理生理过程，APACHEⅡ评分、血乳酸、PCT、hs-CRP及碱剩余等多项指标结合能综合评估脓毒症病情。中西医结合治疗能明显降低脓毒症患者胰岛素用量，改善APACHEⅡ评分、血乳酸、碱剩余、PCT及hs-CRP值，抑制机体炎症反应，对脓毒症治疗有重要的临床意义。

中医药治疗脓毒症取得了很大的成就，西医对脓毒症是对症支持治疗，而中医能个体化、多环节、多靶点干预脓毒症的进程，但尚需深入研究中医药对脓毒症产生疗效的机制，将中医药治疗脓毒症提高到一个新的水平，也有利于中医药的发展。

［1］ 刘颖，周大勇.中西医结合治疗脓毒症患者应激性高血糖研究进展［J］.中医临床研究，2013，5（8）：120-122.

［2］ 赵鹤龄，申丽渂，程彤，等.《拯救脓毒症运动：2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读（一）2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南概况［J］.临床荟萃，2008，23（11）：824-826.

［3］ 赵丽芸，罗小星，陈镜合，等.脓毒症的中医药研究概括［J］.中国中医急症，2006，15（3）：298-299.

［4］ 何淼，熊旭东.脓毒症中医药研究进展［J］.中国中医急症，2012，4（21）：608-609.

［5］ 孔立，李文强，何荣.脓毒症中医症型分布规律研究［J］.中国中医急症，2012，12（21）：1922-1923.

［6］ 胡久略，贺又舜.中医药防治内毒素血症的研究进展［J］.湖南中医药大学学报，2010，5（30）：79-81.

［7］ 杜立建，张伟.脓毒症的中医药研究紧张［J］.四川中医，2013，31（4）：148-152.

［8］ 徐宏娟，任明，商洪才，等.近5年中医药干预糖尿病前期的临床研究进展［J］.中华中医药杂志，2009，12（24）：1621-1623.

［9］ 杜俊东，黎沾良，李基业，等.胰岛素强化治疗对腹腔严重感染应激性高血糖的疗效及机制研究［J］.解放军医学杂志，2006，5（31）：434-436.

［10］江稳强，方明，陈纯波，等.脓毒症患者应激性高血糖与免疫功能变化及预后的关系［J］.中国病理生理杂志，2009，25（4）：755-758.

［11］张茹梅，曹书华.脓毒症患者ICU治疗期间血糖与预后的相关性分析研究［J］.天津医科大学学报，2006，6（12）：263-265.

［12］王东浩.乳酸清除率评估重度脓毒症患者预后的临床分析［J］.中国急救医学，2007，27（1）：15.

［13］衡军锋.血乳酸结合APACHEⅡ评分对血必净注射液治疗感染性休克32例临床疗效评估［J］.中国中医急症，2013，6（22）：1047-1048.

［14］张建忠，陈建红，姚秉荣，等.脓毒症患者血糖、乳酸、乳酸清除率以及碱剩余的监测及其临床应用价值［J］.中国实验诊断学，2012，4（16）：669-671.

［15］汪江萍，刘自光，郭彩云.降钙素原、乳酸、D二聚体水平与脓毒血症患儿病情的关系［J］.热带医学杂志，2013，8（13）：979-981.

［16］杜斌，陈德昌，潘家绮，等.降钙素原与白介素-6的相关性优于传统的炎症指标［J］.中国危重病急救医学，2002，14（8）：474-477.

［17］付耀武，焦常新.桃红四物汤加减治疗脓毒症及对C反应蛋白的影响［J］.中国中医急症，2012，21（9）：1486.

Effect of Chinese Medicine Intervention on Indices Related to Prognosis of Patients with Sepsis

HAN Juan，ZHOU Dayong，WU Hui，et al. The First Affiliated Hospital to Anhui University of TCM，Anhui，Hefei 230031，China

Objective：To observe the effect of TCM on blood glucose，acute physiology，chronic health evaluation（APACHEⅡ），blood lactic acid，base excess，serum calcitonin，and high-sensitivity C reactive protein in patients with sepsis.Methods：100 cases were randomly divided into western medicine control group，which was given anti-infection and other routine western medicine treatment，and treatment group，which was given combination of TCM and western medicine.7 days after treatment，7 point mean blood glucose values，APACHEⅡscore，blood lactic acid，base excess，serum procalcitonin，and high-sensitivity C reactive protein of both groups before and after treatment were compared.Insulin dosage of the two was also compared.Results：APACHEⅡ score，blood lactic acid，base excess，serum procalcitonin，and high sensitive C reactive protein of treatment group improved better than those indicators of western medicine control group.There was no significant difference at 7 point mean blood glucose values of both groups，but the dosage of insulin used in treatment group was significantly less than that in western medicine control group.Conclusion：Traditional Chinese medicine can effectively improve the APACHEⅡ score，blood lactic acid，base excess，serum procalcitonin，and high-sensitivity C reactive protein in patients with sepsis，reduce the amount of insulin，thus has a good therapeutic effect on sepsis.

Traditional Chinese medicine；Sepsis；APACHEⅡscore；Blood lactic acid；Base excess；Serum procalcitonin；High-sensitivity C reactive protein

R631

A

1004-745X（2014）10-2006-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.017

2014-07-27）

安徽中医药大学临床研究基金项目（2010LC-004A）