改良V形截骨矫正胸腰椎后凸的临床应用分析

徐云峰　秦石磊　王伟平

[摘要] 目的 探讨改良V形截骨在矫正胸腰椎后凸的应用。方法 选择因胸腰段后凸而行手术治疗的患者64例，将其分为传统组和改良组，传统手术组30例，男20例，女10例；年龄45～68岁。改良手术组34例，男22例，女12例；年龄53～65岁。分析两组矫正后凸Cobb角及术后并发症。 结果 改良组和传统组矫正后凸Cobb角无明显差异（P>0.05），改良组术后胃肠道并发症较传统组发生率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 改良V形截骨术式可以矫正Cobb角<80°的脊柱后凸畸形，明显降低胃肠道及血管事件等并发症的发生。

[关键词] V形截骨；脊柱后凸；胸腰段

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0152-03

[Abstract] Objective To explore clinic effect analysis of improved V-shaped osteotomy to correct thoracolumbar kyphosis. Methods A total of 64 patients with thoracolumbar kyphosis were divided into two groups， traditional group and improved group， the traditional surgery group of 30 patients underwent the traditional V-shaped osteotomy， including 20 males and 10 females with an age range of 45 to 68 years. Improved surgery group of 34 patients underwent the improved V-shaped osteotomy， including 22 males and 12 females with an age range of 53 to 65 years. Perioperative complications and Cobb angle of kyphosis were compared between two groups. Results The improved group and traditional group in correction Cobb of kyphosis had no obvious difference（P>0.05）， the incidence of postoperative gastrointestinal complications in improved group was obviously lower than traditional group with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The improved V-shaped osteotomy surgery can correct thoracolumbar kyphosis with cobb angle< 80° and the gastrointestinal complications and vascular events can be significantly reduced.

[Key words] V-shaped osteotomy； Kyphosis； Thoracolumbar

近年来，随着现代生活方式的改变及人口老龄化的加剧，脊柱后凸的发病率不断上升。胸椎及胸腰椎后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形（如半椎体、分隔不全等）、脊柱侧后凸畸形、胸腰段脊柱骨折、脊柱结核椎体破坏、强直性脊柱炎、休门氏（Scheuermanns）病、老年性脊柱后凸、椎体肿瘤等。依据脊柱后凸畸形形态又可分为角状后凸畸形和弓状后凸畸形。脊柱后凸畸形不但可导致躯体矢状面平衡丧失及腰椎代偿性过度前凸而引发患者腰背部顽固性疼痛，同时还可造成患者严重的心理障碍及工作与生活上的困难。此外，角状后凸畸形还可导致脊髓损害。对于脊柱严重或僵硬性后凸畸形，手术是唯一有效的办法，但传统V形截骨破坏了前中柱的稳定性，可能会出现机械肠梗阻、胃扩张、大血管破裂等风险[1]。本研究在传统截骨的基础上进行改良，减少了上述并发症的发生，降低了术中术后风险。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年5月～2012年6月因退变、强直性脊柱炎、陈旧性腰椎骨折、休门氏病导致的胸腰段后凸而行手术患者64例，均选择脊柱后路截骨、钉棒内固定、植骨术式。传统手术组：行传统V形截骨患者30例，男20例，女10例；年龄45～68岁（平均61岁）。改良手术组：改良V形截骨患者34例，男22例，女12例；年龄53～65岁（平均58岁）。平均随访24个月。

1.2 手术过程

1.2.1 麻醉 所有患者采用静脉全身麻醉，根据患者具体情况酌情调整麻醉剂量，截骨操作时患者血压会相应升高，此时应加大麻醉剂量。

1.2.2 体位 患者俯卧于腰桥上，根据脊柱后凸程度调整腰桥高度。

1.2.3 手术方法 切口的长度一般选择在截骨椎体上下各延长两个椎体处，后路沿棘突中线纵行切开。逐层切开皮肤及皮下组织，暴露椎板，不宜向两侧过度暴露。截骨之前拧入椎弓根螺钉临时固定，沿两侧关节突关节间隙“V”型截骨，沿关节间隙切除部分上下关节突以及相应椎板上部、黄韧带和上下部分棘突。根据后凸Cobb角来决定截骨间隙的宽窄。截骨的方向略向头端倾斜，使椎板闭合后能自然形成类叠瓦式。双关节咬骨钳咬除椎体上部分棘突，枪式椎板咬骨钳从中线处进入椎管，然后用枪式椎板咬骨钳向外侧截骨，方向为自棘突间至椎间孔，先做出右侧的V形截骨间隙，做右侧时将左侧椎弓根螺钉临时固定，做完一侧后，将右侧螺钉临时固定，松开左侧钉棒系统，然后再用同样的方法进行对侧截骨。截骨面要尽量修整齐，使截骨后间隙很好闭合。若不用临时固定进行撑开，待两侧截骨完毕后，常常出现自发性截骨间隙合拢，而造成清除困难，使残留的游离骨块难以取出。务必要将椎间孔附近的深部游离骨块去除干净，以免复位后压迫神经根造成疼痛。截骨完成后，神经拉钩将脊髓及神经根向一侧牵开、切除椎间盘及后纵韧带，髓核钳咬除前方椎间隙后部分髓核组织，去除临时固定，将腰桥放低，截骨间隙闭合。将截下来的棘突修剪成长条状植骨块，用磨钻将椎板皮质打毛，植骨块均匀铺在截骨间隙及外侧。严格电凝止血，放置引流，逐层缝合，手术完毕（图1～3）。endprint

1.2.4 术后处理 术后24 h的引流液<50 mL时可拔除引流管，术后10 d佩戴腰围下床活动，拆除缝线后出院。术后6周、3个月、6个月、1年、2年定期复查，复查时拍摄内固定部位正侧位X线。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中、术后无死亡、无感染。改良组可以达到传统组同样的矫正胸腰段后凸的治疗效果（表1）。在围手术期并发症中，改良组的总体并发症发生率低于传统截骨组，尤其是胃肠道并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义（χ2=7.48，P<0.05），见表2。改良组中有2例发生术后对侧下肢困疼不适，传统组有1例发生患侧肢体术后短期疼痛加重，对症治疗后缓解。

3 讨论

3.1 传统V形截骨

采取椎体后方截骨、压缩，前方椎间隙张开，对腹部大血管有牵扯作用，若老年患者合并动脉硬化，矫形存在血管撕裂的潜在危险，术前应进行充分评估。传统V形截骨需要脊柱前部结构有足够的活动度，使得后方截骨面能完全闭合，前纵韧带钙化、椎体间骨桥形成、老年人大动脉硬化者不适合应用此术式[1]。

3.2 改良V形截骨的适应证[2]

①矢状面失衡，伴或无持续性腰背痛及下肢痛，经保守治疗无效；②髋关节过伸功能良好，但躯干明显前倾；③后凸Cobb角>50°；④膝、髋关节活动良好，伸直后双目不能平视；⑤无严重肺疾病；⑥椎体前方韧带钙化及骨桥形成，后方棘突间、椎板间、关节突融合。改良V形截骨优点：①在传统截骨的基础上将截骨间隙的椎间组织适当去除，能够在不影响前纵韧带完整的情况下完成后方闭合，避免了因前纵韧带张开、血管撕裂等引起的腹部脏器问题；②改良V形截骨术后适当去除椎间组织，减少后突物压迫椎管的并发症。③改良V形截骨适合于前方椎体骨桥形成、前纵韧带钙化、腹腔大动脉硬化的患者；④改良V形截骨能够达到与传统V形截骨相同的术后效果，并且能够减少肠道、血管、神经等并发症[3]。其缺点是相比传统截骨，术中会牵拉神经，造成神经牵拉性损伤，可能会出现术后患侧肢体疼痛加甚或者对侧肢体不适，通过术中仔细操作可避免此并发症的发生[4，5]，改良V形截骨同传统截骨一样，都不适用于脊柱后凸度数大的患者。

3.3 截骨平面的选择

截骨平面的选择在手术方案设计中是一个非常重要的考虑因素。截骨平面选择在畸形严重的节段时可明显矫正畸形，对于部分脊柱后凸而言，由于胸椎或颈椎有过度的后凸，在此截骨风险性大，但可选择在腰椎节段截骨矫正，在单节段截骨时可将截骨间隙修剪成大于或等于病椎间隙。截骨面上下固定应各包括2～3个节段[6]。单节段截骨适用于大多数患者，但其缺点是矫正度数相对有限。多节段矫形可产生较圆滑的前凸，更接近生理状态，而且术中神经损伤风险小，但是创伤较单节段大。

无论传统截骨还是改良截骨，都加重已有椎间孔狭窄，椎间隙狭窄、椎间孔狭窄的节段避免截骨。L2椎体以上椎板咬骨钳咬除椎板的最大危险是咬骨钳的钳嘴有一定的厚度，插入椎板下进行咬骨时，有挤压硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨钳可能撕裂部分硬膜，造成脑脊液漏[7-9]。脊髓在腰2椎体以下移行为马尾，在腰2以下截骨是相对安全的。尽管改良截骨方法能够达到与传统截骨方法同样的效果，但是改良手术方法和传统手术方法一样都不适用在后凸Cobb角>80°的患者[10]，如角状后凸患者。其更适合于圆背畸形、强直性脊柱炎、休门氏病等后凸度数较小的患者中[11，12]。

[参考文献]

[1] 王翔奕， 谭伦. 胸腰椎后凸畸形经后路截骨矫形术的进展[J]. 中国矫形外科杂志， 2012，20（17）：1589-1592.

[2] 马原， 余光宇， 王鑫， 等. 椎板V型截骨矫正强直性脊柱后凸畸形的临床效果分析[J]. 中国矫形外科杂志，2011， 19（23）：1941-1943.

[3] 李利，史亚民，侯树勋，等. 全脊椎截骨联合椎板 V 形截骨在治疗强直性脊柱炎后凸畸形中的应用[J]. 中国骨肿瘤骨病，2008，7（5）：257-260.

[4] 邱勇. 提高对脊柱矫形手术神经并发症的防范[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（3）：165-166.

[5] 朱泽章，邱勇，王斌，等. 两种截骨矫形术治疗强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的围手术期并发症比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（12）：855-859.

[6] 高梁斌，李健，李佛保，等. 强直性脊柱炎脊柱后凸截骨矫正量的临床研究[J]. 广东医学，2002，23（1）：38-39.

[7] 陈建梅，姚晓东，黄丽花，等. 经后路椎弓根截骨内固定治疗老年严重脊柱后凸畸形[J]. 临床骨科杂志，2013， 16（4）：365-367.

[8] 徐冠华，崔志明，李卫东，等. 后路截骨矫形手术治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013，23（2）：129-134.

[9] 徐永辉，吴广良，侯秀伟，等. 后路经关节突V形截骨及经椎弓根截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形[J]. 中国实用医药，2013，8（12）：58-59.

[10] 袁继忠，张勤，吕霞，等. 微创式V形截骨术后自身矫正治疗强直性脊柱后凸畸形[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（15）：1580-1582.

[11] 李胜华，欧云生. 胸腰椎后凸畸形的后路截骨矫形术[J]. 创伤外科杂志，2013，15（3）：274-277.

[12] 杨庆磊，尹庆水，马向阳，等. 重度脊柱畸形后路截骨术应用进展[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志，2013， 5（3）：179-183.

（收稿日期：2014-05-20）endprint

1.2.4 术后处理 术后24 h的引流液<50 mL时可拔除引流管，术后10 d佩戴腰围下床活动，拆除缝线后出院。术后6周、3个月、6个月、1年、2年定期复查，复查时拍摄内固定部位正侧位X线。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中、术后无死亡、无感染。改良组可以达到传统组同样的矫正胸腰段后凸的治疗效果（表1）。在围手术期并发症中，改良组的总体并发症发生率低于传统截骨组，尤其是胃肠道并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义（χ2=7.48，P<0.05），见表2。改良组中有2例发生术后对侧下肢困疼不适，传统组有1例发生患侧肢体术后短期疼痛加重，对症治疗后缓解。

3 讨论

3.1 传统V形截骨

采取椎体后方截骨、压缩，前方椎间隙张开，对腹部大血管有牵扯作用，若老年患者合并动脉硬化，矫形存在血管撕裂的潜在危险，术前应进行充分评估。传统V形截骨需要脊柱前部结构有足够的活动度，使得后方截骨面能完全闭合，前纵韧带钙化、椎体间骨桥形成、老年人大动脉硬化者不适合应用此术式[1]。

3.2 改良V形截骨的适应证[2]

①矢状面失衡，伴或无持续性腰背痛及下肢痛，经保守治疗无效；②髋关节过伸功能良好，但躯干明显前倾；③后凸Cobb角>50°；④膝、髋关节活动良好，伸直后双目不能平视；⑤无严重肺疾病；⑥椎体前方韧带钙化及骨桥形成，后方棘突间、椎板间、关节突融合。改良V形截骨优点：①在传统截骨的基础上将截骨间隙的椎间组织适当去除，能够在不影响前纵韧带完整的情况下完成后方闭合，避免了因前纵韧带张开、血管撕裂等引起的腹部脏器问题；②改良V形截骨术后适当去除椎间组织，减少后突物压迫椎管的并发症。③改良V形截骨适合于前方椎体骨桥形成、前纵韧带钙化、腹腔大动脉硬化的患者；④改良V形截骨能够达到与传统V形截骨相同的术后效果，并且能够减少肠道、血管、神经等并发症[3]。其缺点是相比传统截骨，术中会牵拉神经，造成神经牵拉性损伤，可能会出现术后患侧肢体疼痛加甚或者对侧肢体不适，通过术中仔细操作可避免此并发症的发生[4，5]，改良V形截骨同传统截骨一样，都不适用于脊柱后凸度数大的患者。

3.3 截骨平面的选择

截骨平面的选择在手术方案设计中是一个非常重要的考虑因素。截骨平面选择在畸形严重的节段时可明显矫正畸形，对于部分脊柱后凸而言，由于胸椎或颈椎有过度的后凸，在此截骨风险性大，但可选择在腰椎节段截骨矫正，在单节段截骨时可将截骨间隙修剪成大于或等于病椎间隙。截骨面上下固定应各包括2～3个节段[6]。单节段截骨适用于大多数患者，但其缺点是矫正度数相对有限。多节段矫形可产生较圆滑的前凸，更接近生理状态，而且术中神经损伤风险小，但是创伤较单节段大。

无论传统截骨还是改良截骨，都加重已有椎间孔狭窄，椎间隙狭窄、椎间孔狭窄的节段避免截骨。L2椎体以上椎板咬骨钳咬除椎板的最大危险是咬骨钳的钳嘴有一定的厚度，插入椎板下进行咬骨时，有挤压硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨钳可能撕裂部分硬膜，造成脑脊液漏[7-9]。脊髓在腰2椎体以下移行为马尾，在腰2以下截骨是相对安全的。尽管改良截骨方法能够达到与传统截骨方法同样的效果，但是改良手术方法和传统手术方法一样都不适用在后凸Cobb角>80°的患者[10]，如角状后凸患者。其更适合于圆背畸形、强直性脊柱炎、休门氏病等后凸度数较小的患者中[11，12]。

[参考文献]

[1] 王翔奕， 谭伦. 胸腰椎后凸畸形经后路截骨矫形术的进展[J]. 中国矫形外科杂志， 2012，20（17）：1589-1592.

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[4] 邱勇. 提高对脊柱矫形手术神经并发症的防范[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（3）：165-166.

[5] 朱泽章，邱勇，王斌，等. 两种截骨矫形术治疗强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的围手术期并发症比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（12）：855-859.

[6] 高梁斌，李健，李佛保，等. 强直性脊柱炎脊柱后凸截骨矫正量的临床研究[J]. 广东医学，2002，23（1）：38-39.

[7] 陈建梅，姚晓东，黄丽花，等. 经后路椎弓根截骨内固定治疗老年严重脊柱后凸畸形[J]. 临床骨科杂志，2013， 16（4）：365-367.

[8] 徐冠华，崔志明，李卫东，等. 后路截骨矫形手术治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013，23（2）：129-134.

[9] 徐永辉，吴广良，侯秀伟，等. 后路经关节突V形截骨及经椎弓根截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形[J]. 中国实用医药，2013，8（12）：58-59.

[10] 袁继忠，张勤，吕霞，等. 微创式V形截骨术后自身矫正治疗强直性脊柱后凸畸形[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（15）：1580-1582.

[11] 李胜华，欧云生. 胸腰椎后凸畸形的后路截骨矫形术[J]. 创伤外科杂志，2013，15（3）：274-277.

[12] 杨庆磊，尹庆水，马向阳，等. 重度脊柱畸形后路截骨术应用进展[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志，2013， 5（3）：179-183.

（收稿日期：2014-05-20）endprint

1.2.4 术后处理 术后24 h的引流液<50 mL时可拔除引流管，术后10 d佩戴腰围下床活动，拆除缝线后出院。术后6周、3个月、6个月、1年、2年定期复查，复查时拍摄内固定部位正侧位X线。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中、术后无死亡、无感染。改良组可以达到传统组同样的矫正胸腰段后凸的治疗效果（表1）。在围手术期并发症中，改良组的总体并发症发生率低于传统截骨组，尤其是胃肠道并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义（χ2=7.48，P<0.05），见表2。改良组中有2例发生术后对侧下肢困疼不适，传统组有1例发生患侧肢体术后短期疼痛加重，对症治疗后缓解。

3 讨论

3.1 传统V形截骨

采取椎体后方截骨、压缩，前方椎间隙张开，对腹部大血管有牵扯作用，若老年患者合并动脉硬化，矫形存在血管撕裂的潜在危险，术前应进行充分评估。传统V形截骨需要脊柱前部结构有足够的活动度，使得后方截骨面能完全闭合，前纵韧带钙化、椎体间骨桥形成、老年人大动脉硬化者不适合应用此术式[1]。

3.2 改良V形截骨的适应证[2]

①矢状面失衡，伴或无持续性腰背痛及下肢痛，经保守治疗无效；②髋关节过伸功能良好，但躯干明显前倾；③后凸Cobb角>50°；④膝、髋关节活动良好，伸直后双目不能平视；⑤无严重肺疾病；⑥椎体前方韧带钙化及骨桥形成，后方棘突间、椎板间、关节突融合。改良V形截骨优点：①在传统截骨的基础上将截骨间隙的椎间组织适当去除，能够在不影响前纵韧带完整的情况下完成后方闭合，避免了因前纵韧带张开、血管撕裂等引起的腹部脏器问题；②改良V形截骨术后适当去除椎间组织，减少后突物压迫椎管的并发症。③改良V形截骨适合于前方椎体骨桥形成、前纵韧带钙化、腹腔大动脉硬化的患者；④改良V形截骨能够达到与传统V形截骨相同的术后效果，并且能够减少肠道、血管、神经等并发症[3]。其缺点是相比传统截骨，术中会牵拉神经，造成神经牵拉性损伤，可能会出现术后患侧肢体疼痛加甚或者对侧肢体不适，通过术中仔细操作可避免此并发症的发生[4，5]，改良V形截骨同传统截骨一样，都不适用于脊柱后凸度数大的患者。

3.3 截骨平面的选择

截骨平面的选择在手术方案设计中是一个非常重要的考虑因素。截骨平面选择在畸形严重的节段时可明显矫正畸形，对于部分脊柱后凸而言，由于胸椎或颈椎有过度的后凸，在此截骨风险性大，但可选择在腰椎节段截骨矫正，在单节段截骨时可将截骨间隙修剪成大于或等于病椎间隙。截骨面上下固定应各包括2～3个节段[6]。单节段截骨适用于大多数患者，但其缺点是矫正度数相对有限。多节段矫形可产生较圆滑的前凸，更接近生理状态，而且术中神经损伤风险小，但是创伤较单节段大。

无论传统截骨还是改良截骨，都加重已有椎间孔狭窄，椎间隙狭窄、椎间孔狭窄的节段避免截骨。L2椎体以上椎板咬骨钳咬除椎板的最大危险是咬骨钳的钳嘴有一定的厚度，插入椎板下进行咬骨时，有挤压硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨钳可能撕裂部分硬膜，造成脑脊液漏[7-9]。脊髓在腰2椎体以下移行为马尾，在腰2以下截骨是相对安全的。尽管改良截骨方法能够达到与传统截骨方法同样的效果，但是改良手术方法和传统手术方法一样都不适用在后凸Cobb角>80°的患者[10]，如角状后凸患者。其更适合于圆背畸形、强直性脊柱炎、休门氏病等后凸度数较小的患者中[11，12]。

[参考文献]

[1] 王翔奕， 谭伦. 胸腰椎后凸畸形经后路截骨矫形术的进展[J]. 中国矫形外科杂志， 2012，20（17）：1589-1592.

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[3] 李利，史亚民，侯树勋，等. 全脊椎截骨联合椎板 V 形截骨在治疗强直性脊柱炎后凸畸形中的应用[J]. 中国骨肿瘤骨病，2008，7（5）：257-260.

[4] 邱勇. 提高对脊柱矫形手术神经并发症的防范[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（3）：165-166.

[5] 朱泽章，邱勇，王斌，等. 两种截骨矫形术治疗强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的围手术期并发症比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（12）：855-859.

[6] 高梁斌，李健，李佛保，等. 强直性脊柱炎脊柱后凸截骨矫正量的临床研究[J]. 广东医学，2002，23（1）：38-39.

[7] 陈建梅，姚晓东，黄丽花，等. 经后路椎弓根截骨内固定治疗老年严重脊柱后凸畸形[J]. 临床骨科杂志，2013， 16（4）：365-367.

[8] 徐冠华，崔志明，李卫东，等. 后路截骨矫形手术治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013，23（2）：129-134.

[9] 徐永辉，吴广良，侯秀伟，等. 后路经关节突V形截骨及经椎弓根截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形[J]. 中国实用医药，2013，8（12）：58-59.

[10] 袁继忠，张勤，吕霞，等. 微创式V形截骨术后自身矫正治疗强直性脊柱后凸畸形[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（15）：1580-1582.

[11] 李胜华，欧云生. 胸腰椎后凸畸形的后路截骨矫形术[J]. 创伤外科杂志，2013，15（3）：274-277.

[12] 杨庆磊，尹庆水，马向阳，等. 重度脊柱畸形后路截骨术应用进展[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志，2013， 5（3）：179-183.

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