现代科技革命在急性肺血栓栓塞症诊治中的作用

冯敏++++++张文涵++++李春媛

[摘要] 科技革命是科学革命和技术革命综合变革的总和，是引起社会生产力发生质变和社会面貌根本改观的科技进步方面的飞跃性发展。肺血栓栓塞症是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。随着现代科技革命新理论和新方法的产生和发展，推动了急性肺血栓栓塞诊治等方面研究的深化，使急性肺血栓栓塞症的研究从经验探索阶段步入了科学。

[关键词] 现代科技革命；急性肺血栓栓塞症；新技术

[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0184-04

科技革命是科学革命和技术革命综合变革的总和，是引起社会生产力发生质变和社会面貌根本改观的科技进步方面的飞跃性发展[1]。急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是我国常见的内科急症[2]，也是美国等西方国家常见的三大致死性心血管疾病之一[3]，由于肺栓塞临床症状和体征缺乏特异性，医护人员对肺栓塞认识不足，较容易漏诊、误诊，随着科技的发展，检查技术不断更新，APTE在诊断、治疗、病因和预防研究等方面有了巨大的进步，尤其在肺栓塞的诊治方面更是有了突破性的进展。

1 现代科技革命的发展为肺栓塞的诊断提供新技术

1.1 现代科技革命与肺栓塞影像学的检查

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE[4]。肺栓塞容易被漏诊及误诊。据以往的文献显示，有70%以上的严重肺栓塞被临床医师漏诊。肺栓塞的临床症状和体征无明显特异性，最常见的症状是不可解释的呼吸困难或气促及胸部持续性钝痛，其他症状可有咯血、晕厥、休克、室上性心动过速等。PTE常见的体征有呼吸急促、发绀及肺部干、湿啰音，肺动脉第二心音亢进等。由于肺栓塞的栓子常常来源于下肢深静脉血栓，所以常伴有下肢肿痛。临床有典型“肺梗死三联征”（胸痛、咯血及呼吸困难）者不足30%。及时、正确的诊断及合理的治疗可显著降低其病死率。肺栓塞的确诊需要依赖影像学检查。既往认为普通的肺动脉造影是诊断PTE的金标准[5]，因为肺动脉造影对远端肺动脉小分支栓塞诊断的价值有限，且其是一种创伤性较大的检查，在检查的同时有可能导致梗死性并发症[6]，这些不足使得普通肺动脉造影在肺栓塞诊断方面的广泛应用受到一定限制。而现代科技革命所带来的现代新文明，在医学影像学的发展中得到充分体现。随着科技的不断发展，肺栓塞的影像学检查不断发展，普通肺血管造影（CTA）的缺陷因为新的检查方法的出现而得到改善，如近年出现的放射性核素检查（肺通气/灌注扫描，出现肺灌注分布缺损且与肺通气不匹配即可诊断[7]，敏感性较高，高达95%，且为无创性检查），另外磁共振快速成像正常血流腔隙呈高信号，显示肺动脉及主要分支的“充盈缺损”对肺动脉栓塞的诊断比较明显。CT肺动脉造影（CTPA）的临床应用在PTE的诊断过程中有革命性的变化。CTPA的应用日益增多，逐渐取代其他影像学检查，其创伤小，定量分析与PTE的临床严重程度性关系较好。随着对PTE诊断方法研究的日益增多，这些创伤性小、敏感性高的检查减少了患者的痛苦及检查所带来的并发症，明显降低了肺栓塞的误诊率，从而降低死亡率。

1.2 现代科技革命的发展与肺栓塞诊断的其他检查

现在人类进步已经与科技进步密不可分，人类活动所涉及的各个领域，无不深深打上现代科技革命的烙印，人们对肺栓塞的认知及诊断与现代科技革命的发展密不可分。现代科技的发展使肺栓塞的诊断检查方法不断进步，除了X线检查是肺栓塞的主要诊断方法外，其他检查方法在肺栓塞的诊断过程中也是不可缺少的，其中血清D-二聚体（D-dimer）、心电图、心脏彩超及血气分析等，在肺栓塞的诊断治疗过程中都起着不可忽视的作用。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，血液中D-二聚体含量增高提示有启动凝血及纤溶系统，在急性肺栓塞患者中的水平会升高，敏感性高，对急性肺栓塞的诊断有较大的价值[8-9]。最初应用定量乳胶凝集法检测D-二聚体，这种检查方法敏感性和特异性均较低，随着科学技术的发展改用酶联免疫荧光法，敏感性提高，但对于APTE的诊断特异性仍较低。D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。Homey等[10]报道检测血浆D-二聚体对诊断PTE的敏感性较高，但特异性较低，分别为94%及27%。Legal等[11]通过对1721例静脉血栓患者进行动态监测D-二聚体，共监测3个月，发现如果D-二聚体为阴性，则近期患PTE的风险相对较小。在肺栓塞高危人群中，D-二聚体诊断的价值有限[12]。因为肿瘤、妊娠、感染等患者中D-二聚体均可升高，所以D-二聚体水平升高的诊断特异性下降[13]。但是在肺栓塞低危人群中，如果用敏感的酶联免疫吸附试验测定D-二聚体且检测结果正常，可排除肺栓塞。在D-二聚体检测结果正常的可疑肺栓塞患者中，约50%的门诊患者以及20%的住院患者避免了进一步不必要的检查，可为患者减少住院费用及减轻检查所带来的痛苦[14]。最近研究发现，D-二聚体另一重要价值在于可以帮助判断初次VTE患者复发栓塞事件的风险程度。另外，在肺栓塞的治疗过程中，D-二聚体的动态演变可以作为抗凝是否有效、血栓是否继续形成的重要指标。肺栓塞的典型心电图为SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置），但是这种典型心电图表现不常见，动态观察心电图的演变对诊断PTE更有意义。另外对新出现的右束支传导阻滞、肺性P波、窦性心动过速、右心室高电压、ST-T改变等也为PTE重要的心电图表现，PTE的心电图改变是因为肺动脉阻塞导致右心系统负荷过重，从而使右心室增大，甚至右心衰竭，同时由于血栓堵塞肺动脉及肺动脉痉挛造成低氧、低碳酸血症，可致代偿性心率加快[15-16]。超声心动图主要通过检出PTE造成的血流动力学改变为临床提供诊断信息，不作为诊断PTE的常规方法。但对于血流动力学有改变的可疑高危PTE患者，行床旁超声心动图检查对于急诊治疗方法的选择是很有用的。多普勒超声血管检查（CUS）已经在很大程度上取代了CT静脉造影（CTV）诊断深静脉血栓形成。CUS对近端深静脉血栓形成诊断的特异性高达90%～100%，敏感性达88%～98%。对于PTE合并下肢深静脉血栓，CUS可作为首选检查。当肺血管床堵塞15%～20%时即可出现PO2下降，但是PO2下降不能作为PTE的诊断标准，PO2正常不能排除PTE。肺泡动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大比PO2下降更有意义，PTE后发生缺氧，会发生过度通气导致PCO2下降（低碳酸血症）。血气分析检查不是确诊PTE的标准，但综合其他临床检查可提高对PTE的诊断敏感性。

2 科技革命的发展与肺栓塞的治疗

新科学、新技术的发展为PTE的治疗提供了新思维、新方法，这些方法逐渐弥补了传统治疗方法的不足，提高了临床诊断的效率，降低了PTE的死亡率，PTE治疗方法的进步离不开科技革命的发展，同时科技革命的发展需要医学实践来实现，两者相辅相成。在强调新技术为PTE发展提供新方法的同时，也不能舍弃已存在的科学技术，否则不利于发展。需要在稳定保持的基础上向更科学、更有效的方向发展。血流动力学稳定的肺栓塞的抗凝治疗需在确诊后进行，但在肺栓塞高危患者中，抗凝治疗应在等待确诊的同时开始[17]。抗凝药由普通肝素逐步发展出现低分子肝素、磺达肝癸钠等，大多数PTE患者适合抗凝治疗[14，18-19]。因为普通肝素抗凝治疗需要监测APTT（间隔4～6 h检测一次），需要实测值达到标准值的2～3倍才能达到抗凝的效果，这样频繁的检测容易导致患者的依从性差，不能很好地配合医护人员，另外因为应用肝素抗凝出血风险相对较大，这一系列问题都给临床工作带来一定的困难，随着低分子肝素等抗凝剂（不需要监测APTT，出血风险相对小）的出现，这些问题都得到了一定的改善，但是普通肝素的应用并未因为新药、新技术的出现而被淘汰，因为对于次大面积中危险性较高、需要密切观察抗凝效果的患者，依然提倡应用普通肝素。随着科技的进步，给肺栓塞的治疗带来新思路、新技术，如近年因为新技术的出现，介入置入下腔静脉滤器逐渐被应用于临床PTE的治疗中，目前下腔静脉滤器分为永久和临时性两种[20-21]。大多数APTE患者的栓子来源于下肢深静脉血栓形成的栓子脱落，对于因存在禁忌证而不能进行抗凝治疗的部分患者可应用下腔静脉滤器置入，从而降低了肺栓塞的死亡率。在已进行常规的循环支持和抗凝治疗时，血流动力学不稳定的确诊PTE患者需立即进行溶栓治疗，以减轻右心室负荷[22]。

3 现代科技革命对肺栓塞基础研究的影响

一百多年前，光学显微镜的发明促成了细胞的发现。光学显微镜在肺栓塞的基础研究中扮演着重要的角色，在光镜下，可以清晰地看见发生肺栓塞的肺动脉、肺泡、血栓等结构，连续观察可以发现这些结构的动态演变，如在季颖群等[23]的静脉血栓栓塞症动物实验研究中，光镜下观察形成第4天的下肢深静脉血栓所致的肺栓塞的情况，可见在第1天肺动脉多处有混合血栓栓塞，血栓中心炎症细胞浸润、坏死，第2天部分栓子溶解，部分混合血栓开始机化，栓塞血管壁局限性内膜增厚，可见继发血栓形成，第4天血栓大部分溶解，部分小动脉内仍有混合血栓，肺周边部楔形梗死伴炎症浸润，这些动态演变提示肺动脉血栓存在自溶现象，为临床治疗工作提供理论基础。1932年发明的电子显微镜，不仅可以观察一般细胞的超微结构，在同样的动物实验中[23]，在电镜下可以观察至内皮细胞，如在第4天肺栓塞的肺动脉可以观察到内皮细胞增生明显，呈复层，凸入管腔，胞质可见空泡，胶原增多，中膜增厚，第7天则内皮细胞胞质可见空泡，部分内弹力板内有细胞胞质长入，成纤维细胞核明显增大，基质增多。这些观察使人们对肺栓塞的认识不断深化。一些细胞因子在肺栓塞的发生发展过程中的作用研究，更有赖于分子生物学的飞速发展，如PCR、Western-blot等。

4 现代科技革命与健康教育的整合可提高对肺栓塞的认知和预防

肺栓塞疾病是内科急症，其预防涉及很多认知问题、社会因素、经济发展因素等。研究表明，几乎所有的PTE栓子均来源于下肢深静脉血栓，深静脉血栓和PTE是静脉血栓在不同部位和不同阶段发生的两种重要临床表现形式[22，24-25]。深静脉血栓形成的有些影响因素通过教育是可以避免的，如经济舱综合征，只要在飞机上适当的活动即可避免深静脉血栓的形成，骨折的患者术后易并发肺栓塞，只要在术后常规进行抗凝治疗，可以明显降低肺栓塞的发生率。肥胖（超过标准体重20%）者肺栓塞的发生率也较高，通过运动、健康饮食减重可以降低肺栓塞的发生风险，这些都能靠健康教育去提高认识。彭瑞聪[26]认为，对两个问题的认识要与时俱进：①个人行为对疾病的预防与治疗所起的作用越来越大；②教育与大众传播媒介、互联网等对健康所起的作用越来越大。当前在考虑医学和健康问题时，要思考怎样将卫生领域与卫生领域外的学科进行整合，当然不仅仅是学科，还应包括实际工作，这是健康发展的战略问题。

总之，PTE的研究将继续得益于分子生物学、化学、物理学等最新理论引进的研究，向着快速、精确、无创伤等目标前进。作为从事PTE的临床和科研工作人员，应该充分认识到只有充分利用现代科技革命的发展，两者完美结合，才能获得突破和飞跃，为人类的健康作出贡献。

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（收稿日期：2014-03-30 本文编辑：林利利）