股骨头缺血性坏死髋关节置换术后并发下肢深静脉血栓的危险因素探究

肖靓琨++++++骆阳++++++彭晶++++++张阳

[摘要] 目的 探讨影响股骨头缺血性坏死患者接受人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生率的危险因素。方法 选取本院住院的118例诊断为股骨头缺血坏死并愿意接受人工全髋关节置换术的患者作为本次临床研究的样本资料，收集患者的信息，包括年龄、体重、是否存在基础疾病、施术时间、切口大小与抗凝药策略等危险因素，进行统计学分析。 结果 年龄、体重情况对下肢深静脉血栓发生率影响不明显（P>0.05）；是否存在基础疾病、抗凝药使用情况、施术时间长短、切口大小对术后下肢深静脉血栓发生率有显著影响（P<0.05）。 结论 施术时间长短、是否存在基础疾病、切口大小、抗凝药应用策略是全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的影响因素。

[关键词] 髋关节置换术；下肢深静脉血栓；危险因素

[中图分类号] R619+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0029-03

股骨头缺血性坏死是骨科临床上常见的疾病[1]，具有发病率高和治愈率低的特点。近年来随着人工全髋关节置换术国内外相关研究的不断进展和在我国各医院临床不断完善，其已成为骨科临床治疗股骨头缺血性坏死的最有效方法之一。由于髋关节置换术对周围组织破坏较大，加上髋关节本身复杂的解剖结构，置换术并发症较多，其中患者术后出现的下肢深静脉血栓是主要并发症之一，如何提高手术的临床效果、改善患者术后生活质量成为骨科临床需要重点关注的重要课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年5月～2013年5月住院诊断为股骨头缺血性坏死并愿意接受人工全髋关节置换术治疗的118例患者为研究对象，年龄22～78岁，平均（42.3±10.7）岁；男性67例，女性51例。对全所有研究对象充分解释本次研究的内容，使其了解本次临床试验的风险和其他相关事宜，并签署相关知情同意书。

1.2 排除标准

①排除二次接受全髋关节置换手术患者；②排除既往存在下肢血管疾病[2]（包括既往先天性下肢畸形、下肢深静脉血栓病史、中重度下肢静脉曲张病史、下肢动脉闭塞症病史等）者；③排除拒绝本次研究或治疗中途转院、自行出院患者。

1.3 方法

收集患者的信息，包括年龄、体重、是否存在基础疾病、施术时间、切口大小与抗凝药策略等可能影响股骨头缺血性坏死患者髋关节置换术后下肢深静脉血栓的危险因素，并将所有资料整理，建立档案，相关数据进行统计学分析。

1.4 标准

评价各可能影响术后下肢深静脉血栓形成率因素的水平，将所有可能因素均转换成二分类变量，以便进行相关统计学分析。

1.4.1 年龄 评价患者年龄标准：①年龄<60岁，非老年患者；②年龄≥60岁，老年患者。

1.4.2 施术时间 患者接受髋关节置换术的平均施术时间为（44.5±6.8） min，按照手术经过时间的长短进行分类：①施术时间<45 min；②施术时间≥45 min。

1.4.3 基础性疾病 评价患者既往疾病史[3]是否对接受全髋关节置换术患者预后有影响因素。①有：患者既往或本次住院诊断为新发的基础性疾病（包括高血压、糖尿病、高脂血症等）；②无：既往否认存在基础性疾病并且入院时检查不支持基础性疾病诊断。

1.4.4 体重指数（BMI） 根据患者不同体型评价其对手术的影响力：①BMI≥28 kg/m2超重或肥胖患者；②BMI<28 kg/m2，非超重患者。

1.4.5 切口大小 所有患者髋关节置换术切口长度平均值为（9.1±1.8） cm，评价对手术的影响力：①切口≥9 cm；②切口<9 cm。

1.4.6 抗凝药物使用策略 本院采用低分子肝素（杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司）作为抗凝药物[4]，利用不同抗凝策略对手术影响力具体如下。①单纯术后应用：手术结束后20 min内低分子肝素皮下注射（体重<50 kg患者0.3 ml/次，体重≥70 kg患者0.6 ml/次，两者之间0.4 ml/次），24 h后重复，持续7 d；②改良策略：术前10 h低分子肝素皮下注射，术后8、24 h再次重复，持续7 d。

1.5 统计学处理

所得数据均采用SPSS 17.0 for Windows软件进行分析，先分别对各个因素结果进行χ2检验以排除对术后下肢深静脉血栓形成影响无差异性因素，被保留的影响因素采用Logistic回归分析，作各影响因素的相关性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响术后下肢深静脉血栓的危险因素

通过对比各因素水平，结果显示，年龄、BMI情况对下肢深静脉血栓发生率影响不明显（P>0.05）；是否存在基础疾病、抗凝药使用情况、施术时间长短、切口大小对术后下肢深静脉血栓发生率有显著影响（P<0.05）（表1）。

表1 影响术后下肢深静脉血栓的危险因素[n（%）]

2.2 各危险因素与术后下肢深静脉血栓发生率的相关性分析

施术时间长短、抗凝药物使用情况、是否存在基础性疾病、切口大小均与术后下肢深静脉血栓形成呈正相关（表2）。

表2 各影响因素与术后下肢深静脉血栓发生率的相关性分析

3 讨论

股骨头缺血性坏死是骨科临床常见的下肢关节疾病之一，是以各种原因导致的股骨头血供系统异常为病理学基础的进行性坏死性疾病。人工全髋关节置换术是针对股骨头缺血性坏死的有效治疗手段之一，自20世纪50年代[5]提出并逐渐成熟后，90年代[6]被引入中国并得到广泛应用。近年来，随着骨水泥技术的发展[7]和微创切口入路方式[8]的产生，人工全髋关节置换术已经逐渐在我国各医院内被广泛应用于各种股骨头坏死患者，特别是缺血性股骨头坏死的治疗策略中，取得良好的临床效果，但是髋关节置换术在诸多方面还存在一定的局限性，如何解决较高的并发症发生率是本术式重要的课题之一。下肢深静脉血栓是人工全髋关节关节置换术后常见的并发症之一[9]，是指术后患者血液处于高凝状态，形成血栓并造成静脉回流障碍，引起包括下肢肿胀、疼痛等伴随症状的疾病。Rathbun[10]研究统计，美国每年新发下肢深静脉血栓的患者>10万，其中发生在接受人工髋关节置换术后的比例高达半数以上，可见该并发症危害程度之大和在本术式中的发生率之高。

造成下肢深静脉血栓形成的三个必不可少的重要因素[11]：血液被激活高凝状态、静脉血流缓慢及静脉血管壁损伤。髋关节置换术术中由于患者较长时间处于被动体位、患肢被动接受过度转动和牵拉均易导致邻近血管受损，且患者由于术后疼痛、肢体固定、体力问题等而不愿自主活动，导致肌肉暂时丧失了促使其间静脉流动的肌泵压缩功能，下肢静脉回流相对减缓。术中各种物理损伤、关节组织等长时间暴露、手术、麻醉和镇静、肌松药物的应用等也是导致血栓形成的重要因素。许多学者的研究[12-13]表明，抗凝治疗是目前防止全髋关节置换术及其他关节置换术后下肢深静脉血栓形成的首选方法。目前国内外最常应用低分子肝素作为首选药物，并且取得良好的临床效果。

本研究结果显示，手术时间长短、是否存在基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症等）、切口大小、抗凝药应用策略对全髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生率有显著影响。积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，合理控制和缩短手术时间，采用微创切口技术保证手术效果的同时减小切口大小，合理应用抗凝药物策略等，可以有效降低股骨头缺血性坏死患者接受人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率。

[参考文献]

[1] Chotanaphuti T，Ongnamthip P，Silpipat S，et al.The prevalence of thrombophilia and venous thromboembolism in total knee arthroplasty[J].J Med Assoc Thai，2007，90（7）：1342-1347.

[2] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）[J].中华外科杂志，2012，50（7）：611-614.

[3] Xing KH，Morrison G，Lim W，et al.Has the incidence of deep vein thrombosis in patients undergoing total hip/knee arthroplasty changed over time？A systematic review of randomized controlled trials[J].Thromb Res，2008，123（1）：24-34.

[4] Glynn RJ，Ridker PM.Effect of low-dose aspirin on the occurrence of venous thromboembolism：a randomized trial[J].Ann Intern Med，2007，147（8）：525-533.

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[6] 周一新.骨科标准新突破，手术技术指导规范——人工髋、膝关节置换术解读[J].中国卫生标准管理，2011，2（4）：22-24.

[7] 邱贵兴，戴克戎.预防骨科大手术的深静脉血栓形成的专家建议[J].中国临床医生，2006，34（1）：28.

[8] 邱贵兴，杨庆铭.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志，2006， 26（12）：819-822.

[9] Heit JA，O′Fallon WM，Petterson TM，et al. Relative inpact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：a population-based study[J].Arch Inten Med，2002，162（5）：1245-1248.

[10] Rathbun S.Cardiology patient pages.The surgeon general′s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Circulation，2009，119（15）：480-482.

[11] Freedman KB，Brookenthal KR，Fitzgerald RH Jr，et al.A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（7）：929-938.

[12] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604.

[13] 张望德，张杨.下肢深静脉血栓溶栓治疗研究进展[J].解放军医药杂志，2013，25（12）：93-95.

（收稿日期：2014-04-27 本文编辑：林利利）

造成下肢深静脉血栓形成的三个必不可少的重要因素[11]：血液被激活高凝状态、静脉血流缓慢及静脉血管壁损伤。髋关节置换术术中由于患者较长时间处于被动体位、患肢被动接受过度转动和牵拉均易导致邻近血管受损，且患者由于术后疼痛、肢体固定、体力问题等而不愿自主活动，导致肌肉暂时丧失了促使其间静脉流动的肌泵压缩功能，下肢静脉回流相对减缓。术中各种物理损伤、关节组织等长时间暴露、手术、麻醉和镇静、肌松药物的应用等也是导致血栓形成的重要因素。许多学者的研究[12-13]表明，抗凝治疗是目前防止全髋关节置换术及其他关节置换术后下肢深静脉血栓形成的首选方法。目前国内外最常应用低分子肝素作为首选药物，并且取得良好的临床效果。

本研究结果显示，手术时间长短、是否存在基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症等）、切口大小、抗凝药应用策略对全髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生率有显著影响。积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，合理控制和缩短手术时间，采用微创切口技术保证手术效果的同时减小切口大小，合理应用抗凝药物策略等，可以有效降低股骨头缺血性坏死患者接受人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率。

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（收稿日期：2014-04-27 本文编辑：林利利）

造成下肢深静脉血栓形成的三个必不可少的重要因素[11]：血液被激活高凝状态、静脉血流缓慢及静脉血管壁损伤。髋关节置换术术中由于患者较长时间处于被动体位、患肢被动接受过度转动和牵拉均易导致邻近血管受损，且患者由于术后疼痛、肢体固定、体力问题等而不愿自主活动，导致肌肉暂时丧失了促使其间静脉流动的肌泵压缩功能，下肢静脉回流相对减缓。术中各种物理损伤、关节组织等长时间暴露、手术、麻醉和镇静、肌松药物的应用等也是导致血栓形成的重要因素。许多学者的研究[12-13]表明，抗凝治疗是目前防止全髋关节置换术及其他关节置换术后下肢深静脉血栓形成的首选方法。目前国内外最常应用低分子肝素作为首选药物，并且取得良好的临床效果。

本研究结果显示，手术时间长短、是否存在基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症等）、切口大小、抗凝药应用策略对全髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生率有显著影响。积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，合理控制和缩短手术时间，采用微创切口技术保证手术效果的同时减小切口大小，合理应用抗凝药物策略等，可以有效降低股骨头缺血性坏死患者接受人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率。

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[8] 邱贵兴，杨庆铭.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志，2006， 26（12）：819-822.

[9] Heit JA，O′Fallon WM，Petterson TM，et al. Relative inpact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：a population-based study[J].Arch Inten Med，2002，162（5）：1245-1248.

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[13] 张望德，张杨.下肢深静脉血栓溶栓治疗研究进展[J].解放军医药杂志，2013，25（12）：93-95.

（收稿日期：2014-04-27 本文编辑：林利利）