超声引导下使用改良Seldinger技术置入PICC导管的临床观察

张 云, 吴志娟, 徐文藻

(江苏省宜兴市人民医院 内科, 江苏 宜兴, 214062)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)可以减少肿瘤患者反复穿刺的痛苦，保护好肿瘤患者外周血管，为肿瘤患者提供长期、大剂量化疗药物和高浓度营养物质输液治疗建立一条有效、安全的通道，在临床上得到了广泛的应用[1]。肿瘤患者血管条件较差，临床上需提高PICC置管成功率，降低传统置管并发症发生率，在这种情况下，超声引导下改良Seldinger技术置入PICC导管应运而生[2-3]。本研究比较超声引导下使用改良Seldinger技术置入PICC导管与传统PICC置管术，旨在为超声结合改良Seldinger技术在肿瘤PICC置管患者中的规范操作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月—2013年1月本院收治的肿瘤化疗、同意接受PICC置管治疗患者140例，男77例，女63例，年龄45～72岁，平均年龄为57.3岁。本研究所有患者均病情诊断明确，符合化疗治疗标准；无精神类疾病和认识、理解障碍，并无其他合并疾病；患者经PICC导管维护小组成员进行静脉评估后，排除PICC穿刺禁忌患者。随机将140例患者分成实验组83例与对照组57例，2组患者在年龄、性别、疾病情况等方面差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

实验组: 83例患者采用超声引导下使用改良Seldinger技术PICC置管，选用美国巴德公司生产的4 Fr三型瓣膜PICC导管，20 G的套管针。导管维护小组成员在核对患者身份后，嘱注意及配合事项，经B超下评估、定位选择贵要静脉血管后，消毒、铺无菌洞布，选择合适导针器，20 G穿刺针穿刺，见回血后固定穿刺针及超声探头，沿穿刺针送入导丝，达一定长度后分离导针器；放低穿刺针继续推进导丝，推送导丝前进直至余10～15 cm时，在穿刺点周围注射2%利多卡因局麻，用扩皮刀沿导丝上方解剖，与导丝成平行的角度做皮肤切开以扩大穿刺部位的皮肤切口，沿导丝送入插管鞘，边旋转边用力向前推进，直至插管鞘完全进入血管；同时拔出扩张器和导丝，沿插管鞘置入PICC导管至预插管长度，撕裂插管鞘校对置管长度；撤出导管内导丝，体外导管保留7～9 cm，抽回血冲封管，拍X胸片，确定导管置入的位置在上腔静脉。

对照组: 57例患者采用传统PICC置管方法，选用美国巴德公司生产的PICC穿刺包，导管型号为18 G(4 Fr), 由PICC导管维护小组成员肉眼直视下选择贵要静脉盲刺放置导管。用穿刺针穿刺肘部血管，见回血后拔出针芯，直接送入导管即可。置管后立即行X线胸片以确定导管位置。观察指标: 2组患者在置管成功后，由PICC导管维护小组成员进行临床追踪观察，随时掌握患者情况。主要观察记录穿刺点出血情况、静脉血栓、机械性静脉炎、导管移位、留置导管时间、拔管原因等相关情况。将结果记录归纳分类，以便进行回顾性分析总结。

1.3 评价标准

① 1次置管成功率: 1次PICC置管成功，重复穿刺或无法穿刺即为失败; ② 穿刺点出血：观察患者24 h内穿刺点发生穿刺点局部渗血; ③ 机械性静脉炎：机械性静脉炎通常发生在置管后1周内，在本研究中机械性静脉炎判定标准，按静脉输液护士协会机械性静脉炎分级标准[4](0级：无临床表现；1级：输液部位发红，可出现肿胀，无“红线”样改变，触之无条索状改变；2级：输液部位发红，可出现肿胀，有“红线”样改变，触之无条索状改变；3级：输液部位发红，可出现肿胀，有“红线”样及条索状改变；4级：输液部位疼痛且伴有发红或肿胀，条索样物形成，可触到条索状的静脉>2.5 cm, 有脓液渗出); ④ 静脉血栓：在静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性非化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病; ⑤ 导管移位：导管前端未进入中心静脉而误进入颈内静脉或滞留在外周静脉。以X线摄片结果确诊导管移位。

1.4 统计学处理

将2组患者数据经SPSS 16.0统计软件进行分析处理，组间比较采用t值检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 1次置管成功率及并发症发生率

实验组较对照组1次置管成功率高、并发症发生率低，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者1次置管成功率及并发症发生情况比较[n(%)]

2.2 2组患者PICC置管时穿刺点出血情况比较

以0.5 mL出血量为分界标准，实验组76例患者穿刺点出血量<0.5 mL, 占91.6%, 对照者51例患者穿刺点出血量<0.5 mL, 占89.5%, 2组患者穿刺点出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组患者PICC导管留置时间比较

以PICC置管成功至本次研究结束时间为计算周期，实验组导管留置时间(63.7±22.3) d, 对照组导管留置时间为(45.8±19.1) d, 实验组导管置管时间显著长于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组患者PICC拔管原因分析

本次研究周期内，实验组共完成置管治疗74例，因并发症原因拔管2例、患者主观要求拔管3例，患者治疗失败死亡4例；对照组共完成置管治疗45例，因并发症原因拔管6例、患者主观要求拔管3例，患者治疗失败死亡3例。2组拔管原因数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

超声引导下改良Seldinger技术PICC置管是近年来兴起的新技术[5]，即在超声引导下通过导丝先置入微血管鞘，再置入导管的PICC置管方法[6-7]。1953年瑞典放射科医师Seldinger改良了传统的静脉置入导管方法，应用导丝导管交换置入中心静脉导管的技术，后来这种技术以他的名字塞丁格命名[8]。从本研究结果来看，超声引导下使用改良Seldinger技术置入PICC导管与传统的PICC置管相比具有明显优势: ① 实验组操作者在超声探头的导引下，可以清楚地看到患者贵要静脉的血管结构、走向、内径大小，是否狭窄、畸形，确定合理的穿刺方案，所以穿刺成功率较高；而对照组传统的PICC置管完全是凭借操作者的个人经验，肉眼观察进行盲目穿刺，穿刺成功率低也是必然。据国外Hornsby等[9]研究结果显示，采用常规传统PICC穿刺法置管成功率在56%～70%, 而超声导引结合MST进行的穿刺成功率达到93%～95%, 与本次研究结果1次置管92.8%的成功率相同; ② 超声导引结合MST技术采用的是20 G穿刺针，比传统PICC置管所使用的18 G穿刺针细小，也有利于1次置管成功。本次研究中实验组并发症发生率为3.6%, 对照组并发症发生率达到10.5%，对照组远高于实验组，证实了超声引导下使用改良Seldinger技术PICC置管可以减少并发症的发生，与其使用的20 G穿刺针细小，操作者具有清晰的患者贵要静脉视野有着密切关系，穿刺针的细小减少了血管内壁的损伤，传统的PICC置管采用的18 G穿刺针，盲穿易造成血管损伤，引起穿刺相关感染。

本次研究结果显示，实验组置管时间长，有利于患者的治疗效果，减少患者反复穿刺的痛苦、经济负担，节省临床护士的工作量。超声引导下使用改良Seldinger技术PICC置管选择上臂贵要静脉穿刺，避免了肘部活动时导管对血管壁的摩擦，易于固定，增加患者置管手臂的自由活动能力与舒适度[10]。

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