腋下小切口与传统后外侧切口肺癌根治术的临床比较

刘 涛

(山东省东营市广饶县人民医院 普胸外科，山东 东营，257300)

肺癌是全球范围内危害人类健康和生命的疾病之一，其中80%～85%的原发性支气管肺癌属非小细胞肺癌(NSCLC)，NSCLC的治疗以外科治疗为首选。目前随着微创技术的发展，腋下小切口肺癌根治术逐渐取代传统的外侧切口肺癌根治术，并在临床广泛推广应用。本研究通过分析腋下小切口与传统后外侧切口肺癌根治术的临床效果，旨在探讨腋下小切口肺癌根治术的有效性及可行性，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年3月—2013年5月收治的NSCLC 患者123例，将患者根据个人意愿分为观察组(腋下小切口肺癌根治术)65例和对照组(行传统后外侧切口肺癌根治术)58例。所有患者均经纤维支气管镜活检、痰细胞学检查或术后病理活检确诊，确定无骨、脑、肝脏转移及远处淋巴结转移，术前均未接受任何治疗，且能耐受全麻及肺叶切除术者，并按照国际抗癌协会(UICC)肺癌分期标准分期。2组患者的性别、年龄、病理类型、临床分期及肺功能等方面的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 方法

所有患者均采用双腔气管插管全麻，取健侧卧位，固定患侧上肢。观察组行腋下小切口肺癌根治术，即沿患者腋下第3或第4肋间开一个10～13 cm横切口，将患者皮肤及皮下组织切开后，分离背阔肌，沿前锯肌肌纤维走向分开锯肌，再沿下一肋骨上缘切开肋间肌，不必切断肋骨，用开胸器撑开肋间后，行常规病变肺叶切除术，丝线结扎、合拢切口，缝合锯肌、皮下组织、皮肤等，并常规放置引流管、引流条；对照组行传统后外侧切口肺癌根治术，沿锁骨中线至肩胛线第5或6肋间切口，切断肋骨。2组均常规行病变肺叶切除术和肺门纵隔淋巴结清扫术。

1.3 观察指标

观察2组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量及术后下床时间、住院时间及VAS疼痛评分和术后2个月的肺功能。比较2组患者并发症的发生情况和术后半年的预后情况。疼痛程度采用VAS评分于术后第3天进行调查，最高10分，分值越高，疼痛越明显[1]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者术中一般情况比较

观察组手术切口长度及术中出血量明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，但2组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中一般情况比较

2.2 2组患者术后一般情况比较

观察组术后下床时间、住院时间及VAS评分均明显少于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组术后2个月的肺功能情况明显优于对照组(P<0.05)，见表3 。

表3 2组患者术后一般情况比较

2.3 2组患者术后并发症发生情况

观察组术后2例肺部感染，2例切口感染，1例肩关节活动障碍；对照组3例肺部感染，2例切口感染，2例肺不张，2例肩关节活动障碍。观察组术后并发症的发生率(7.69%)明显低于对照组(15.51%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组患者术后半年预后情况

2组患者术后半年复发、转移及死亡的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者术后半年预后情况比较[n(%)]

3 讨 论

近年来，随着中国经济社会的发展和环境污染的加重，肺癌发病率和死亡率逐年增长，其中80%的患者患有NSCLC[2]。目前NSCL是中国增长最快的恶性肿瘤之一，已位于恶性肿瘤的第3位，特别在北京、上海等大城市，肺癌的发病率已居首位[3]。目前，NSCL治疗首选手术治疗，手术治疗也主要适用于I期、II期和部分IIIa期。由于肺癌早期缺乏特异的临床表现及受到医疗条件等客观因素的影响，临床上肺癌在确诊时往往多为晚期，往往错过了最佳的手术治疗期。尽管如此，手术治疗仍然是可切除的肺癌患者最有效的手段及首选的治疗方式，其5年生存率明显高于其他治疗手段[4]。需要明确的是，虽然手术治疗能切除原发病灶及局部肿大的淋巴结，但是外科手术治疗后主要的问题是局部复发和远期转转移，因此，NSCL术后局部适形化放疗和全身化疗必不可少，对于改善患者术后生活治疗和远期预后具有不可替代的作用。长期以来，肺癌根治手术的手术入路多采取胸部后外侧切入的标准切口[5]。其主要有优点在于其手术视野好，降低手术难度，利于彻底切除原发病灶，方便解剖纵隔以利纵隔淋巴结清扫，但是该术式手术切口长(约25～30 cm)，需要切断肋骨、背阔肌和前锯肌，创伤大，术后恢复慢，且往往对肩关节的功能造成不同程度的影响，常常导致冻结肩的发生[6]。另一方面传统的外侧切口入路术后疼痛明显，患者往往应为疼痛不愿咳痰及呼吸机锻炼，容易造成肺不张和肺部感染等并发症的发生[7]。后外切口肺癌根治术需要进一步改善以避免上述方面的缺陷。随着手术器械的发展和微创观念的深入人心，腋下小切口开始被用于肺癌根治术，其能有效弥补后外切口肺癌根治术缺陷[8]。

观察组手术切口长度、术中出血量、术后下床时间、住院时间及VAS评分均明显少于对照组，观察组术后2个月的肺功能情况明显优于对照组。腋下切口小分离正常组织较少，操作简单，因此手术时间及出血量明显减少。再者，缩小手术切口，减少手术创伤也是外科临床医师孜孜追求的目标。腋下小切口对患者神经的损伤较小，肋间神经的损害局限在外周，对神经主干的创伤小，大部分肌肉被保留或未被完全断离；肩胛骨周围的肌群未被切断等因素降低了腋下小切口肺癌根治术后患者的疼痛感。而患者术后疼痛轻，减少了患者患者的痛苦，有利于患者早期进行呼吸功能的锻炼，患者术后下床时间及住院时间明显缩短，促进术后恢复。

小切口肺癌根治术的并发症的发生率明显少于后外侧切口组，同时2组患者术后半年的预后情况与对照组相似，表明小切口肺癌根治术能取得与外侧切口相似近期根治效果，但由于作者的研究样本量小，且随访的时间有限，因此，2种手术方式的远期疗效还有待于进一步观察。虽然腋下小切口肺癌根治术具有诸多优点，但是并不是所有的肺癌患者均可采用腋下小切口的方式行肺癌根治术，以下几种情况应避免采用腋下小切口[9]: ① 胸腔手术史者及胸膜炎的患者; ② 肺上沟癌及横膈膜与胸后壁肿瘤; ③ 肺门血管处理有困难的患者; ④ 需要行肺血管成形术与支气管成形术的患者; ⑤ 淋巴结严重粘连、纵膈气管被侵犯时。李中红等[10]报道因肺血管损伤和心包内处理血管而转为后外侧切口的病例， 并认为小切口肺癌根治术更适宜于年轻女性患者，且体形适中，既往无胸膜炎及胸腔手术史。另一方面腋下小切口由于切口下，导致术也暴露不充分，加大了手术难度，如果术中发生大出血，容易导致手术失败，因此手术其对手术医师的操作水平和临床经验具有较高要求。

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[10]李中红，高战国.腋下小切口肺癌根治术126例分析[J].山东医药，2006，46(27): 2.