不同分型方法对急性脑梗死病因及临床特点的影响

姜剩勇，谭兴春

(1.重庆三峡中心医院百安分院 内科，重庆 404000; 2.重庆市开县人民医院，重庆，405400)

随着中国老龄化社会的不断发展，脑梗死是严重危害人们身心健康的脑血管疾病之一[1]。据流行病学研究[2-3]显示，中国脑卒中罹患率达到120～180人/每10万人，尤其是脑梗死患者占据65%。深入研究脑梗死的病因对疾病的防治至关重要。长期以来，脑梗死的分型和患者的危险分层、临床决策、疾病预后与再发等方面具有重要的临床和研究价值[4]。其中运用最为典型的是1993年公布的TOAST分型标准。但是研究[5]显示TAOST分型标准对大动脉粥样硬化诊断过于苛求，而对小动脉闭塞诊断又过于宽泛。该标准对多种机制形成的脑梗死，不考虑临床表现与检查之间的差异，一律归到不明原因的卒中。因此，国内外不少研究者对TOAST进行改良和修正。2011年中国研究者制定出包括病因和发病机制的卒中病因分型，即CISS分型。研究[6]显示，CISS分型标准可信度较高，Kappa值达到0.71。但两种分型标准对急性脑梗死病因还有待于进一步研究。另外，脑梗死有众多危险因素，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病、糖尿病等。这些危险因素在分型标准中分布情况也是亟待解决的课题。本研究对同一组急性脑梗死患者采用不同的病因分型标准，并进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年10月—2012年12月收治的急性脑梗死患者200例，其中男125例，女75例，年龄49～71岁，平均(57.8±5.7)岁。所有患者均经过头颅CT和MRI的确诊，而且都进行了心脏超声和椎动脉、锁骨下动脉的彩超检测。诊断依据采用全国第四届脑血管病会议制定的标准。纳入标准：患者脑梗死发生在2周以内；既往没有脑卒中病史，或者有短暂脑缺血发作史。排除标准：非缺血性的其他脑血管病；其他系统疾病导致肢体运动和感觉障碍；不能配合检查的患者。

1.2 研究方法

采用前瞻性研究策略，记录每一位合格患者的临床资料，包括一般情况、发病史、既往史、各种实验室检查结果等。同时采用NIHSS评分评价患者在入院时和治疗后10 d的分值。危险因素的界定均选用最新的诊断标准。2010版中国高血压防治指南[7]。关于糖尿病的新诊断标准与分型[8]。血脂异常按照国内在2007 年颁布的《中国成人血脂异常防治指南》[9]。吸烟史按照半年以上，吸烟超过10支/d。饮酒史按照半年以上，每周饮酒超过200 g。脑梗死病因分型标准按照CISS，分为大动脉粥样硬化性(LAA)、心源性卒中(CS)、穿支动脉疾病(PAD)、其他病因(OE)及不明原因(UE)五类。TO AST分型将脑梗死患者分为5型：大动脉粥样硬化性(LAA)、心源性栓塞(CE)、小动脉闭塞型(SAA)、其他病因(SOE)和病因不明(SUE)。

1.3 观察指标

比较两种分型标准在同一组急性脑梗死患者的差异。分析吸烟史、饮酒史、高血压病、 糖尿病等常见危险因素在其中的分布情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.00软件进行分析，两组计数资料用百分率表示，计量资料采用均数±标准差表示，两种分型标准各亚型比较采用卡方检验。病因分型一致性计算Kappa值衡量。多组数据比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同分型标准的各亚型比较

不同分型标准的各亚型比较，主要差异表现在LAA、SUE/UE两种亚型。LLA指大动脉粥样硬化性。CE/CS指心源性栓塞。SAA指小动脉闭塞。PAD指穿支动脉疾病。SOE/OE指其他病因。SUE/UE指病因不明。见表1。

表1 不同分型标准的各亚型比较

2.2 不同分型标准差异性和一致性分析

不同分型标准对大动脉粥样硬化、小动脉性及不明原因性脑梗死诊断一致性为中等，其中以不明原因性卒中的诊断一致性较差。CISS分型显著增加了大动脉粥样硬化性病因的诊断比例。见表2。

表2 不同分型标准差异性和一致性分析

2.3 基于CISS分型的危险因素分布情况

高血压病、心脏病、脂代谢紊乱、糖尿病及高同型半胱氨酸5种危险因素不同分型标准中存在差异。见表3。

表3 基于CISS分型的危险因素分布情况

3 讨 论

脑梗死疾病不仅是常见的致残性、致死性的疾病之一，而且也是多种病因相互影响的复杂病种。针对不同病因，采取的干预措施也不尽相同[10]。近年来，脑卒中的防治指南提出根据不同病因分型诊断，选择科学合理的个体化治疗方案对脑卒中的康复非常重要。例如在恰当的时间窗上，采用合适溶栓治疗，最大限度地保护缺血半暗带，从而恢复患者的神经功能[11-12]。因此，脑梗死的病因分型是今后治疗脑卒中策略的重要基础[13]。TOAST 分型标准最大优点是简单易懂。它的分型依据来自临床表现、颅脑病灶的影像学表现，还有心血管系统和凝血功能的辅助检查。以往研究采用的TOAST标准间接明了，本研究显示SAA亚型比例最高，其次为SUE亚型，然后是LAA亚型，这与同类研究结果相一致。采用CISS标准，LAA亚型比例最高，其次SAA亚型，然后是SUE亚型。可以看出，这对于大动脉粥样硬化的防治具有重要分型意义[14-15]。而且穿支动脉疾病也是可以显著分出的类型。所占的比例较高，说明这一类亚型也是占据主要位置的病因。早期研究很少将穿支动脉粥样改变列入脑梗死的病因分类。传统的诊断标准在病灶的梗死直径和腔隙性梗死的临床表现都没有明确要求。一般在排除其他病因可能的情况下，相关载体动 脉没有动脉粥样硬化病变及任何程度的狭窄， 则考虑为穿支动脉开口处动脉粥样硬化病变所致。因此，加强研究穿支动脉疾病对诊断和治疗急性脑梗死具有重要的临床意义[16-18]。本研究认为，这些类型的患者，如果采用抗动脉粥样硬化的干预措施很可能有效。但是从卫生经济学角度看，穿支动脉疾病的确切诊断需要头颅磁共振、磁共振血管造影、CT血管造影技术等，这些辅助检查费用较为昂贵，医院的医疗配置也要求较高。这就造成大部分基层医院和不少二级医院这种脑梗死类型的漏诊。从发病部位看，颅内动脉粥样硬化多见，能达到42%左右。颅外动脉粥样硬化比例较低，动脉-动脉栓塞是最多见的病机；其次为载体动脉阻塞-穿支动脉。位于内膜下的出血病灶以及夹层、载体斑块痉挛都可以阻塞动脉，或者减慢前向的血流。溃疡斑块会刺激血小板的凝聚功能，形成白色血栓，甚至继发红色血栓[19-20]。这些类型患者需要加强降脂、稳定斑块及短期内双重抗血小板聚集治疗。CISS分型是改良的更为尊重临床实际的一种脑梗死分型标准。而且在具体分型中充分考虑不稳定斑块导致动脉-动脉栓塞的情况，将主动脉弓粥样硬化归属到大动脉粥样硬化中。对小动脉的诊断，CISS分型有自身的评判依据。而且充分重视近端相应供血动脉主干支粥样硬化病变对病灶的影响[21-22]。CISS分型明确提出了穿支动脉疾病这个重要的概念。它主要是指穿支动脉供血区急性孤立梗死灶。属于粥样硬化，或者小动脉自身透明脂质变性导致。从两种分型标准的差异上看，有21例应用CISS分型的患者被归入其他亚型中，而且显著增加了LAA的比例，也减少了不明原因卒中的诊断比例。分析具体原因：两种分型方法对大动脉粥样硬化病变的界定标准存在差异。TOAST标准过于苛刻，既限定了梗死的范围和大小，还必须有颅内外动脉硬化狭窄超过一半的证据。该标准在一定程度上漏诊了病灶血管狭窄不足一半，但很可能存在不稳定斑块导致栓塞的患者。另外CISS分型更为明确地提出穿支动脉疾病这一分型，对小动脉病变的诊断标准也很明确，这样也就减少了不明原因卒中的比例。因此，CISS减少不明原因卒中的比例对知道脑卒中的治疗有重要的临床意义。高血压病、心脏病、脂代谢紊乱、糖尿病及高同型半胱氨酸5种危险因素不同分型标准中存在差异，这说明这些危险因素对分型的指向具有重要的影响。因此，在预防工作中，加强这些危险因素的监控具有重要意义[23]。

综上所述，CISS分型标准对急性脑梗死的防治意义更为重要，更为符合脑梗死粥样硬化的病例变化，显著减少了不明原因的卒中比例。其中最常见的是大动脉粥样硬化性脑梗死，其次为穿支动脉疾病。因此，CISS分型标准能更为有效提高急性脑梗死的诊断与治疗。

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