上颌前牙即刻种植的临床美学观察

李国平　林静

[摘要] 目的 了解上颌前牙拔除后即刻种植的近期疗效及美学效果。 方法 对39例41颗无法保存的上前牙微创拔除后，即刻种植，即刻临时冠修复。6个月后行永久烤瓷冠修复。随访1～7年，观察种植体周围软硬组织情况及相邻天然牙唇侧牙龈的协调性。通过主观评价和临床检查进行综合评价分析。 结果 43枚种植体均获得良好的骨性结合。种植体无松动，种植体周围软组织外形正常。其中28枚种植修复体唇侧牙龈缘位置与邻近天然牙唇侧龈位置及颜色协调一致，15枚种植修复体唇侧牙龈外形轻度异常。患者对即刻种植修复的美学效果满意。 结论 即刻种植修复只要严格掌握适应证，应用正确的手术技巧，严格操作规程，可以获得理想的临床疗效和美学效果。

[关键词] 上颌前牙；即刻种植；临床美学

[中图分类号] R783 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-170-04

[Abstract]Objective To investigate the recent curative result and aesthetics effect of immediate implants after the removal of the anterior teeth. Methods 39 cases were observed in which 41teeth implants were immediately done after anterior teeth were removed， with temporary crown restoration at the same time.Six months later permanent porcelain crown repair was done. The following 1 to 7 years， the situation of soft and hard tissue and the coordination of adjacent nature teeth labial were observed and evaluated. Comprehensive evaluation was analyzed through the subjective evaluation and clinical examination. Results 43 implants achieved good bone integration. No implant looseness was observed and the appearances of implant surrounding soft tissue were normal. Harmonious relationship of gingival margin and the color between the implant restoration and the nature teeth was observed in 28 implant sites while 15 sites showed minor discrepancies. The patients were satisfied with the aesthetic effect of implant supported dentures. Conclusion Clinical curative effect and aesthetic effect can be obtained after immediate implant prosthesis as long as the operator strictly grasps the adaptability and applies the correct surgical skills and strict procedures.

[Key words] Maxillary anterior teeth； Immediate implant； Clinical aesthetics

即刻种植术是种植体在牙齿拔除后立即植入拔牙窝的方法，能缩短疗程，同时能有效的防止因拔牙而发生的牙槽骨废用性萎缩，具有较大的临床应用价值[1]。为了解上前牙拔除后即刻种植的近期疗效，本研究对39例此类患者进行观察，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2013年1月在我科就诊的上前牙拔除后即刻种植患者39例，年龄17～63岁，男20例，女19例，单个牙位37例，连续2个牙位2例。39例均符合以下纳入标准：（1）上颌前牙单个牙齿损坏，不能进行保守治疗，包括外伤﹑龋损﹑桩冠根劈裂﹑牙周病等；（2）拔牙窝底拥有3～5mm以上可用骨量，以获得种植体植入的初期稳定性；（3）患者有良好的依从性；（4）咬颌关系稳定，覆颌覆盖基本正常。排除标准[2]：（1）患牙周围脓性分泌物；（2）患牙周围有明显炎症反应或肉芽肿；（3）骨缺损较大，需要植骨；（4）下齿槽神经管、上颌窦、鼻底位置不良；（5）剩余骨的解剖形态不利于即刻种植。

1.2 种植材料

采用卫生部口腔种植科技术中心生产的CDIC种植体。种植体为柱状螺纹组合式种植体（螺纹直径 3.8mm长度13～15mm）和一段式式可调磨锥状螺纹种植体（螺纹直径3.4，3.6mm，长度12、15、17mm）种植体表面经喷钛砂酸蚀处理。Bio-gide可吸收胶原膜（美国），Bio-oss人工骨粉（美国），临时冠（德国）。

1.3 术前准备

术前对要拔除的牙及牙周的软组织﹑牙槽骨、咬颌情况。邻近组织结构作全面评估，拍摄全景片﹑牙片、种植区域CT。了解术区可用骨高度和宽度﹑唇侧骨板有无缺损﹑骨质情况等，确定种植体的型号。

1.4 种植体植入和冠修复

常规消毒铺巾麻醉下，微创拔除患牙，拔牙时注意保护唇侧骨板，尽量采用钳拔法，需用牙挺时，使用近远中向脱位拔除。仔细检查拔牙创口，去尽残余的牙周膜和炎症肉芽组织，反复用生理盐水和3%双氧水清洗创口，按照术前检查作全面评估采取何种植入方式。采取翻瓣手术的操作，切开黏膜暴露种植窝唇侧骨板，进针方向偏向腭侧，以便唇侧方向预留足够空间。逐级备洞制备种植窝，制备的深度比拔牙窝增加3～5mm。种植体近远中方向与邻牙牙根之间的距离要大于2mm，两枚种植体之间要大于2.5mm：种植体的轴向依照种植修复体的位置形成正确的种植体轴向。植入前用庆大霉素溶液冲洗种植窝，以30～50Ncm植入术前选好的植体植入，使种植体具有一定的初期稳定性。直视下种植区唇侧骨板的表现，如有倒凹缺损的，某些区域厚度小于1mm，造成种植体唇面少许暴露，或透过骨板可见种植体黑形的，给予人工骨粉覆盖或填塞后，盖可吸收胶原膜。植骨床覆盖骨粉前，充分剥离粘骨膜骨面，骨粉充填或覆盖时不留死腔，缝合黏膜。采取垂直褥式缝合唇腭侧，以保证龈乳头的完整性。

术前评估牙槽窝有足够的位置，种植体植入时不会侧穿，唇侧骨扳有1～2mm以上厚度，且没有明显的炎症表现，不需要明显改变种植体角度的采用一段式可调磨种植体者，采用不翻瓣手术者，植入方法及要求同翻瓣手术。种植体周围间隙大于2mm者，给予骨粉填塞盖胶原膜。小于2mm者，不作任何处理，种植体近远中龈乳头仍做唇腭侧缝合。一段式种植体基桩，根椐咬颌可作适当调整，调磨方法：左手指按稳种植体，采用低温生理盐水﹑高速金刚石车针，边冲洗边调磨基桩。术后常规使用抗生素5d，或服用中药剂续骨固齿抗感染，保持良好的口腔卫生，7d后拆线。

二段式种植体即刻冠修复采用口外法：种植体就位后，接入转移体，基台水平取印模，接入临时基台，灌注石膏模形送技工中心完成螺丝固位的热凝树脂临时冠制作，第3天完成患者口内戴入。口外制作期间，种植体接入愈合基台。不翻瓣一段式即刻冠修复为手术结束后，取工作模型，制作临时冠，术后第2天戴入，氧化锌粘固，即刻临时冠调颌使其任何咬颌状态下均无咬颌接触。以上临时冠行过度义齿修复，可塑形牙龈袖口，6个月后完成烤瓷冠永久修复。

1.5 疗效评价

种植术后当天，1、3、6个月检查，永久修复后3、6、12个月进行临床和X线检查，采用即刻种植存留标准[3]：（1）种植体行使功能良好；（2）种植体无松动；（3）临床检查无疼痛感染；（4）X线检查种植体周围无透射区。软组织健康及美学情况，侧重了解种植修复美学标准，其主要涉及两个方面：红色美学（pes）和白色美学（wes）。Buser等对上颌前牙美学标准进行改良，并对红色美学和白色美学的评估标准进行量化，二者总分均为10分，6分为临床可接受的美学效果，具体到单个种植修复冠来说，12分为临床可接受的美学效果。

2 结果

43枚种植体均发生骨结合，无松动及疼痛并完成永久修复。永久修复后追踪观察1～7年，种植体与周围骨结合稳固，存留率100%。红色美学，白色美学的得分情况见表1～2。经统计学分析，二段式与一段式比较，PES得分P<0.05，差异具有统计学意义；WES得分两组基本相同，组间无明显差异。

3 讨论

前牙区即刻种植的目的主要是尽快恢复患者美观和辅助发音，随着种植技术的发展和种植体外形设计及表面处理的不断改进，使得即刻种植上前牙缺失比延期种植表现出更大优势。当种植修复解决了功能支持和成功率后，更多的关注点已聚集在美学效果方面，口腔美学区是指大笑时的可视范围。前牙种植修复时，面临着红色美学（牙龈）和白色美学（牙冠）两个问题，前者要求种植体周牙龈区组织丰满，形态轮廓协调，色彩自然，质地健康，后者要求修复体牙冠在形态上，质地和色彩方面，排列和位置与自然逼真。

大量文献证明只要病例选择合适，精确操作，修复设计合理，即刻种植成功率达92%～100%，与延期种植成功率没有明显差异[4]。即刻种植采用微创拔牙以减少牙槽窝骨壁的损伤，以降低植骨的难度及风险，清理牙槽窝时尽量保持牙槽窝骨壁及间隔的完整性。对有慢性炎症的牙槽窝更应仔细搔刮。本组病例选择的种植体为表面喷钛砂酸蚀法处理，且根尖部有一定的锥度的自攻良好的根状爆纹种植体，预备种植窝时最终预备钻的直径小于种植体直径0.5～1mm。旋入法植入种植体，控制旋入扭力≥35Ncm[5]。使种植体取得良好的初期稳定性，种植体植入的方向是三维方向的植入种植体，三维位置上的正确植入是获得美学种植效果绝对必要条件[6]。在近远中方向：种植体和天然牙之间最好保持1.5mm，种植体和种植体之间最好保持2.5mm的原则上挑选合适的种植体。在唇腭侧方向：尽可能在腭侧植入。保持腭侧1.5mm骨质进行逐级备洞。垂直方向为种植体颈部相比天然牙颈部要细小，为获得协调的牙冠外形，种植体植入就位要更深，基台穿龈部和修复体牙冠进入组织内，逐渐扩大，形成园缓的穿龈外形。种植体的直径以不超过3.8mm为宜。良好的骨结合是种植体稳定的前提，通过上述严谨的处置，种植体与周围骨组织紧密接触，骨结合良好，成功率达100%。

上前牙种植修复成功与否：美学方面的因素占很大比例。牙齿美学修复是上颌美学区域牙齿缺失患者主要关注焦点[7]。从表1、2结果来看，该组病例中的红色美学和白色美学均能得到临床可接受美学效果。二段式种植体略高于一段式种植体。本组病例中常规采用人工骨粉植入和胶原膜覆盖。以往的一些研究证实，在即刻种植中采用无机骨及胶原膜达更佳美学效果[8]。翻瓣手术视野清楚，直视下容易发现唇侧骨板的不足。明了方便采取相应的措施，尽可能保证唇侧骨壁的完整。如果唇侧骨板有了足够的骨量，也就保证了软组织的外形，也避免了牙龈萎缩。做翻瓣切口时，尽量做保留牙龈乳头的切口。根据软组织情况分别采用滑行瓣、转移瓣，重建牙龈乳头形态。虽然软组织根本状况是要由支持的硬组织来决定 ，但适当的软组织处理技术也可以提高美学效果[9]，使红色美学效果更理想，一段式不翻瓣操作有学者提出不翻瓣即刻种植技术可保存缺牙部位唇侧黏骨膜完整的血液供应，防止唇侧骨板吸收，唇颊侧牙龈外形保存完好。但手术操作时术野受限，难以发现唇侧骨析不足等。同样要防止牙龈退缩与牙龈乳头萎缩，术前应检查软组织情况，术中应保护好牙龈，术后更要严密关闭创口，避免感染的发生。不论采取何种术式，术后采取垂直褥式缝合唇腭侧乳头，即刻临时修复体关闭创口，临时修复体的应用，可以减少甚至避免患者的缺牙时间，更重要的是可以引导牙龈组织类似天然牙颈部的形态生长，有助于充分保存牙龈乳头的丰满度。通过采取各种措施，提高红色美学的得分。白色美学是对种植修复冠而言，它要求与邻牙及对侧同名牙相协商一致，要求技工中心精加工，方可达修复要求。

总之，即刻种植有以下优点[10-12]：（1）治疗周期短；（2）减少了牙槽骨骨缺损的发生；（3）新鲜的拔牙创更容易形成植入床；（4）具有自然的弧度及龈乳头外形。但其并发症发生率也较高，特别是美学区粘膜退缩发生率高。所以要严格掌握适应证，充分了解患者的病史，习惯以及患者的期望值和依从性。这样可将并发症风险降至最低；应用正确的手术技巧，尽可能采取微创拔牙技术，以保存牙龈乳头和牙槽窝骨壁；最大限度使种植体植入理想的三维修复位置；灵活使用GBR等技术，使即刻种植即刻修复获得理想的临床效果，特别是美学效果。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-05-07）