支架辅助治疗颅内宽颈动脉瘤

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(解放军第252医院神经外科，河北 保定071000)

国外研究已经证实血管内治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性[1-3]。随着神经介入技术的发展，特别是颅内支架技术的发展，使得颅内大多数动脉瘤都能够通过神经介入技术而得到治疗。目前在国内有4种颅内支架应用于临床：①the Neuroform stent;②the LEO stent;③the Enterprise stent;④the SolitareAB stent[4]。SolitareAB stent是进入国内最晚的专用支架。我院2010年5月至2013年3月采用SolitareAB stent治疗了31例宽颈及复杂动脉瘤患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年5月至2013年3月我院收治31例宽颈动脉瘤患者，其中女18例，男13例，年龄36～74岁；31例患者中24例为蛛网膜下腔出血的患者；33个动脉瘤中9个动脉瘤为未破裂动脉瘤，24个为破裂动脉瘤。31例患者经治疗，33枚the SolitareAB stent被植入。本组病例都是选择患者HUT分级为1、2、3级，HUT分级5级患者没有被入选，HUT分级4的患者根据情况，如果患者出现好转趋势的，可考虑进行手术的。

1.2 方法

蛛网膜下腔出血的患者入院后首先进行CTA检查，如发现存在动脉瘤且瘤颈宽大或瘤颈形状复杂或可能需要做支架者，即做支架准备，包括术前3 d服用波利维75 mg/d、阿斯匹林100 mg/d。紧急情况下，药物剂量加倍服用后准备手术,口服困难者下胃管鼻饲给药。

所有患者均给予气管插管、全身麻醉，肝素化后一般采取右侧股动脉插管，给予6F指引导管，2枚Y型阀，生理盐水加压滴注形成同轴系统。指引导管一般位置放于颈内动脉岩段(即C2段)或椎动脉横突孔段远端(即V2段远端)，如果患者血管痉挛严重，应后撤指引导管至颈内动脉升段或椎动脉横突孔段近端。早期我们采取将支架的有效部分跨越动脉瘤颈释放，然后将塑型好的微导管穿过支架的网眼进入动脉瘤腔进行栓塞，但是微导丝很容易进入动脉瘤腔内，且微导管穿过支架网孔进入动脉瘤时常非常困难。因此，后来几乎所有患者均采取支架后释放技术或半释放技术，即先将Rebar-18微导管在微导丝的指引下跨越动脉瘤颈部，再将栓塞动脉瘤的微导管在导丝的指引下进入动脉瘤腔内。为防止释放支架时微导管头端摆动对动脉瘤产生骚扰，我们将微弹簧圈推送出二、三个环，此时再完全或不完全释放支架，然后将弹簧圈全部推出，持续栓塞动脉瘤。栓塞完毕后，先将支架完全释放，再将栓塞动脉瘤的微导管缓慢撤出，最后将支架完全电解释放。

a:颈内动脉动脉瘤;b:支架辅助栓塞后，颈内动脉分叉近端三个小白点为支架的头端

图1动脉瘤栓塞前后

2 结果

本组病例共放置33枚支架，支架直径4～6 mm，长20～40 mm。该支架在完全放置后如果出现异常可以完全收回，所以支架放置成功率为100%。本组病例中，支架辅助弹簧圈栓塞31枚动脉瘤，其中1例支架辅助栓塞动脉瘤后又将支架完全撤出；支架单独覆盖为2枚动脉瘤。其中2例患者在动脉瘤栓塞术中出现动脉瘤破裂，当时立即给予追加填塞，由于有支架保护没有造成载瘤动脉闭塞。术后经CTA检查(22例)和DSA检查(3例)发现所有应用支架栓塞动脉瘤的患者术后均未出现残留或复发。患者出院后随访6个月，所有病例没有出现和支架相关的并发症。

3 讨论

自从Sekhon等[5]首次报道支架辅助治疗宽颈动脉瘤以来，越来越多的学者采用支架辅助弹簧圈颅内宽颈动脉瘤。2002年Neuroform颅内动脉瘤专用支架诞生。2003年LEO支架出现以及2007年Enterprise支架应用于临床，标志着颅内动脉瘤治疗的一个崭新的时代的到来。Solitare AB支架是最新研制成功，也是最晚进入中国市场的支架，是一种可以完全释放和再回收的新型支架。我们先后采取了网眼技术、半释放技术、完全释放技术以及支架覆盖技术。和Enterprise支架相比，Solitare AB支架支架完全释放后可以完全回收，不像Enterprise支架那样部分释放后才能收回，所以栓塞动脉瘤的支架释放方式又有新的变化，为相对应治疗策略提供了新的选择即完全释放技术，即动脉瘤栓塞导管进入动脉瘤腔后将支架完全释放。我们认为这样的好处是动脉瘤可以得到完全的栓塞，如果动脉瘤栓塞过程中出现异常又可以完全收回，还可以将此支架当做辅助球囊用。本组即有1例宽颈动脉瘤完全栓塞后将支架完全收回。

关于支架辅助的宽颈动脉瘤栓塞效果，我们认为只要熟练掌握支架的释放技术，其对动脉瘤的治疗效果是良好的，原因可能为支架增加了动脉瘤的填塞致密程度、改变了动脉瘤血液动力学、促进瘤颈内皮增生、使载瘤动脉内壁结构得以加强[6]。

但是Solitare AB支架也有其不足之处，比如支架释放后其中间的导丝不存在，如果想在支架释放后穿越支架再进行其他操作时(如载瘤动脉远端治疗)，则导丝导管通过支架内腔非常困难。另外，应用2枚支架重叠放置(stent in stent)时操作会很困难且容易出现危险。而Enterprise支架释放后其导丝仍在其中穿行，可以为下次操作做为指引，操作相对容易得多。

所以由于Solitare AB支架和Enterprise支架回收释放技术以及各自特点的不同，为治疗不同患者、不同病变、不同血管走形提供了不同的选择，我们认为2种支架并不能完全互相替代，如果发挥好各自的优点，可以使得治疗成功率大为上升。

[参考文献]

[1] Molyneux AJ,Kerr RS,Yu LM,et al.International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a tandardiz comparison of effects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion[J].Lancet,2005,366(9488):809-817.

[2] Molyneux A,Kerr R,Stratton I,et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a tandardiz trial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.

[3] Molyneux AJ,Kerr RS,Birks J,et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,death,or dependence and tandardized mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT):long-term follow-up[J].Lancet Neurol,2009,8(5):427-433.

[4] Yahia AM,Gordon V,Whapham J,et al.Complications of Neuroform stent in endovascular treatment of intracranial aneurysms[J].Neurocrit Care,2008,8(1):19-30.

[5] 梁国标，高 旭，李志清，等.Neuroform支架在颅内宽颈动脉瘤血管内治疗中的应用及随访[J].中华神经外科杂志，2010，26(5)：409-412.

[6] Wajnberg E,de Souza JM,Marchiori E,et al.Single-center experience with the Neuroform stent for endovascular treatment of wide-necked intracranial aneurysms[J].Surg Neurol,2009,72(6):612-619.