射频消融术治疗子宫肌瘤疗效观察

曹卉 陈惠萍 魏赛红 车丽萍

·论著·

射频消融术治疗子宫肌瘤疗效观察

曹卉 陈惠萍 魏赛红 车丽萍

目的研究射频消融术治疗子宫肌瘤的效果、不良反应、并发症及其防治。方法对392例子宫肌瘤患者采用射频消融术治疗，所有病例治疗前及治疗后进行妇科检查和盆腔彩超检查，观察术后子宫和肌瘤缩小情况，并记录不良反应和并发症的发生及处理情况。结果治疗后6个月总有效率为95.92%，带蒂黏膜下肌瘤治愈率100%，剔除该组病例后治愈率53.20%，所有病例术后均有阴道流液及少量出血，术后低热和下腹痛发生率为65.31%，术后并发感染致子宫穿孔行子宫切除1例。结论射频消融术治疗子宫肌瘤效果良好，严格掌握适应证、提高手术技巧、加强术后观察处理是提高临床治愈率、减少术后不良反应及并发症的重要因素。

射频消融术；子宫肌瘤；并发症

子宫肌瘤是妇科常见肿瘤，经典治疗方法多采用子宫切除术，但影响内生殖器官完整性。近年来多种微创及非手术方法为子宫肌瘤的治疗开辟了新的途径。射频消融术治疗子宫肌瘤是近年来妇科领域兴起的一种新型微创技术，逐渐被医疗界和患者所重视。我院于2008年2月至2011年8月对392例子宫肌瘤患者采用射频消融术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经妇科检查及盆腔超声检查确诊为子宫肌瘤的患者392例，其中年龄25～46岁，平均年龄(35±6)岁，均有生育史，无凝血功能障碍及感染性疾病等手术禁忌证。子宫肌瘤类型：黏膜下肌瘤108例(带蒂48例，不带蒂60例)，肌壁间肌瘤212例，浆膜下肌瘤(均不带蒂，外突部分<2 cm)72例。瘤体直径2～3 cm 65例(均为黏膜下肌瘤)，3～7 cm 327例。术前临床表现：有月经过多125例，月经周期缩短或不规则阴道流血192例，继发性贫血145例(其中轻度贫血65例，中度贫血72例，重度贫血8例)；痛经48例。

1.2 仪器 采用武汉半边天医疗器械有限公司生产的BBT-RF-E型妇科多功能射频治疗仪，治疗频率500 kHz，配有不同大小型号自凝刀。麦迪逊(Medison)有限公司生产的SA8000SE B型超声诊断仪用于术前诊断、术中引导监测及术后随访，探头频率为3.5 MHz。

1.3 术前检查 (1)血常规、凝血机制、心电图、肝肾功能等。(2)生殖道感染的相关检查，如有感染则经过治疗后手术。(3)宫颈细胞学检查等排除宫颈病变。(4)术前常规行诊断性刮宫及肌瘤探查活检送病理，以了解肌瘤位置、大小，对手术操作难易进行判断，同时排除子宫的恶性病变。

1.4 治疗方法 手术时间为月经干净后3～7 d。静脉麻醉后，患者取膀胱截石位，将电极板放置于患者腰骶部与皮肤接触，将治疗仪治疗参数调控到30～40 W，根据肌瘤大小选择不同型号的刀头。充盈膀胱后在超声引导监控下，术者经阴道、宫颈、宫腔将射频消融治疗刀插入子宫肌瘤体内，由中心向两侧或由一侧向另一侧分刀、分层次将整个肌瘤完全凝固，至超声监测显示肌瘤完全变成均匀的强回声光团手术结束。带蒂黏膜下肌瘤在超声监视下凝切蒂部后直接将瘤体钳夹出宫腔，如不易取出可等1周后肌瘤变软、宫颈松弛再取出，如肌瘤脱出宫颈口外直接用电凝刀凝切蒂部取出。术毕肛门置入吲哚美辛栓100 mg减轻术后疼痛。

1.5 术后处理及随访观察 患者术后留院观察24 h，<3 cm的肌瘤术后给予口服抗生素预防感染，3 cm以上的肌瘤静脉输注抗生素及缩宫素3 d，合并贫血患者给予琥珀酸亚铁片及维生素C片口服治疗。嘱患者保持外阴清洁，禁止性生活3个月。术后每周随防1次，1个月后每月随防1次至术后6个月。通过盆腔超声测定治疗后子宫和肌瘤的大小，观察及处理术后不良反应及并发症。

1.6 疗效评定标准 根据陈春林等[1]制定的判断标准：(1)治愈，肌瘤完全消失或瘤体缩小≥80%，临床症状消失，月经恢复正常；(2)显效，肌瘤体积缩小>50%，月经量明显减少；(3)有效，肌瘤体积缩小25%～50%，月经量明显减少；(4)无效，肌瘤体积缩小<20%，月经量无明显减少。总有效=治愈+显效+有效。

2 结果

2.1 术中情况 手术时间9～65 min，平均(26±12)min。术中出血量8～45 ml，平均(15±6)ml。术中患者均有轻、中度腰骶部及下腹部不适，26例出现类人流综合征，表现为血压下降、脉搏缓慢及恶心呕吐，经静脉注射阿托品后好转。

2.2 疗效观察 治疗后总有效率3个月为85.6%，6个月为95.92%。48例带蒂黏膜下肌瘤均一次性切除治愈，剔除该组病例后6个月后治愈183例，占53.20%(183/344)，显效103例，占29.94%(103/344)，有效42例，占12.21%(42/344)，无效16例，占4.65%(16/344)。

2.2.1 子宫肌瘤的类型与疗效的关系：以治疗后6个月时的临床疗效来分析肌瘤生长类型与疗效的关系,各类型组比较，总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，带蒂黏膜下肌瘤组治愈率明显高于黏膜下肌瘤、壁间肌瘤和浆膜下肌瘤组(P<0.05)，黏膜下肌瘤组治愈率均明显高于壁间肌瘤和浆膜下肌瘤组(P<0.05)；肌壁间肌瘤与浆膜下肌瘤组治愈率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同类型子宫肌瘤的疗效比较 例(%)

2.2.2 子宫和子宫肌瘤体积缩小情况：射频消融治疗后1～6个月子宫和子宫肌瘤体积随时间的延长呈进行性缩小。见表2。

表2 治疗前后子宫及子宫肌瘤体积变化

表2 治疗前后子宫及子宫肌瘤体积变化

时点子宫体积子宫肌瘤体积治疗前138±3547±42治疗后1个月110±32*23±21*治疗后3个月89±30*12±16*治疗后6个月62±18*9±12*

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2.3 临床症状的改变:术后随访至6个月，术前192例月经周期缩短或不规则阴道流血者恢复正常161例(83.85%)。125例月经过多者术后月经均较术前有明显减少,其中月经恢复正常者97例(77.60%)。65例轻度及72例中度贫血患者术后3个月全部恢复正常，8例重度贫血患者术后6个月恢复正常。48例痛经患者中31例于术后6个月痛经消失(64.58%)。

2.3 不良反应及并发症 所有病例术后均有阴道流液及少量出血,一般持续7～15 d，最长达1月余。256例术后有低热和下腹痛，占65.31%(256/392)，最长持续20 d，对症处理后无不良后果。带蒂黏膜下肌瘤病例术后均无低热和下腹痛。术后感染6例，发生率为1.53%(6/392)，表现为阴道分泌物增多，有臭味，反复下腹痛，发热，体温最高达40℃，血常规提示感染，经抗感染及对症处理5例有效，1例无效者终因子宫感染、穿孔及盆腔脓肿切除子宫。 4例术后宫颈管粘连导致经期腹痛、月经量减少，占1.02%(4/392)，扩张宫颈后好转。

3 讨论

射频消融术是一种肿瘤热疗方法，在超声引导下使自凝刀通过女性自然腔道穿刺到子宫肌瘤，在肌瘤内产生60～80℃高热效应，使之发生不可逆的细胞蛋白质、DNA变性，肿瘤组织完全毁损[2]，最后被机体吸收或排出。子宫肌瘤是激素依赖性肌瘤，雌激素通过刺激孕激素受体等促进肌瘤生长。射频消融还通过影响子宫肌瘤雌激素受体而阻止子宫肌瘤生长。罗新等[3]通过病理学检查证实射频消融后肌瘤组织呈凝固性坏死，雌孕激素受体表达消失。射频消融通过上述机制治疗子宫肌瘤，临床效果可靠，本文资料统计6个月总有效率95.92%，其中带蒂黏膜下肌瘤48例均一次性切除，治愈率100%，剔除该组病例后治愈率53.20%。

研究证实，射频消融术治疗子宫肌瘤安全可靠。戴良图等[4]对子宫肌瘤射频治疗后卵巢功能的研究表明，射频治疗不损伤周围组织及卵巢血供，故对卵巢功能不产生影响。还有学者通过对射频消融治疗后毁损组织范围的MRI监测发现其界线清晰可见，证实射频消融对瘤体外组织是安全的[5]。该手术因不改变生殖器官和盆底组织的结构和功能，对患者性功能、膀胱功能均无不良影响，对子宫肌瘤患者是一种安全、有效、可以保留子宫的治疗方法，尤其适用于黏膜下及部分内突的肌壁间肌瘤。

为提高射频消融治疗效果，要严格掌握适应证和禁忌证。作者认为黏膜下子宫肌瘤是射频消融术最好的适应证，因黏膜下肌瘤部分或全部位于宫腔内，电凝刀不需通过肌层就可直接到达瘤体进行治疗，对子宫损伤小。而带蒂黏膜下肌瘤蒂部凝固后肌瘤组织容易取出，治愈率可达100%，术后不良反应少。无论带蒂或不带蒂黏膜下肌瘤都可导致月经过多等临床症状，直径2～3 cm带蒂黏膜下肌瘤及黏膜下肌瘤瘤体虽小也可引起严重的子宫出血等临床症状，因此直径2 cm以上的黏膜下肌瘤均可行射频消融治疗。射频消融治疗黏膜下子宫肌瘤有其独到的优势，治疗肌瘤的大小主要根据手术医师的经验。

射频消融术治疗子宫肌壁间及浆膜下肌瘤应将瘤体直径控制在3～5 cm为宜，且浆膜下部分与壁间部分之比应小于1∶2[6]。因为肌壁间及浆膜下肌瘤射频消融术后坏死瘤体吸收慢，不良反应多，持续时间长，如瘤体过大，不仅手术时间长，而且宫腔操作次数多，难度增加，从而增加穿孔及感染机会，本组6例感染病例均属此类型，且瘤体均大于5 cm。因此对浆膜下部分与壁间部分之比大于1∶2，瘤体直径>5 cm的患者，为降低子宫穿孔及感染的风险，可先用药物治疗待瘤体缩小至5 cm以内再行评价和治疗。对瘤体直径小于3 cm，临床无症状者应遵循“无症状的子宫肌瘤一般不需治疗”的原则定期随访。

本组发生4例术后宫颈粘连，消融肌瘤直径5～7 cm，其中2例肌瘤位于子宫下段，1例肌瘤位于子宫角部，考虑与肌瘤大、位置低、穿刺困难、消融刀多次进出宫颈管使宫颈内膜受损有关，因此对位于子宫侧壁、宫角处及峡部等部位的子宫肌瘤，因消融刀不易到达而列为禁忌[7]。

为降低术后不良反应及并发症，手术者要有丰富的宫腔操作经验和超声技术。术中手术者需和超声医师良好配合，保持刀柄、刀尖在一个超声切面上，无论是纵切面还是横切面，刀尖必须在肌瘤内方可治疗，刀的顶端要距浆膜层或假包膜0.6～1.8 cm，以避免肌层甚至透壁性子宫损伤[8]。加强术后观察与治疗可有效降低不良反应及并发症。本组1例患者子宫肌壁间肌瘤直径7 cm，术后反复发热伴下腹痛，给予抗感染及对症处理，患者发热、腹痛逐渐加重，40 d后才行剖腹探查。术中见瘤体部子宫浆肌层穿孔约0.5 cm，肌瘤及周围肌层坏死呈烂肉样，盆腔内有多个脓肿形成，最终切除子宫。本病例考虑子宫穿孔原因除消融所致子宫壁损伤外，可能与术后处理不当、子宫感染未及时得到控制有关。故应重视术后不良反应并给予积极治疗，对反复高热、下腹痛不缓解、抗感染效果不佳者应查明原因，排除子宫穿孔可能，并及时清除宫颈口内的坏死组织，以防堵塞宫颈管加重宫腔感染引起严重后果。另合并贫血的患者抵抗力低下，易发生术后感染，应注意纠正贫血。

1 陈春林，吕军，刘萍，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤42例临床分析.中华妇产科杂志，2002,37：8-11.

2 Lin SM,SHen CH,Lin DY,et al.Cytologic changes in small hepato-Cellular carcinomas after frequency ablation.Acta Cytol,2002,46:490-494.

3 罗新，宋文霞，洪莉，等.射频自凝刀治疗子宫肌瘤的急性临床病理学试验武汉大学学报(医学版),2003,24：277-281.

4 戴良图，曾敏华，许恒.子宫肌瘤射频治疗对卵巢功能的影响.海军医学杂志，2003,24：309-311.

5 Lewin JS,Connell CF,Duerk JL,et al.Interactive MRI-guided radio frequency interstitial thermal ablation of abdominal tumors: clinical trial for evaluation of safety and feasibility.J Magn Reson Imaging,1998,8:40-47.

6 陈建梅，张继菊，陈焱，等.超声引导下射频消融治疗子宫肌瘤的疗效观察.山东医药，2003，43：14-15.

7 杨海英，荆稳艳，张健，等.超声引导下射频治疗子宫肌瘤.中华超声影像学杂志，2003,12：181-182.

8 宋雯霞，罗新，吴秀枝，等.射频消融对子宫肌瘤组织病理变化及雌、孕激素受体表达的影响.郧阳医学院学报，2002,21：257-260.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.013

221004 江苏省徐州市，中国人民解放军第97医院妇产科

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1002-7386(2014)07-0997-03

2013-10-23)