非冲洗钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的临床分析

常 奎，徐敬斌，马思贤

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是神经外科的常见病，外科治疗慢性硬膜下血肿包括钻孔冲洗引流，或者不冲洗。现对我院106例患者资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 从1996-2003年我科收治慢性硬膜下血肿106例，男62例，女44例，年龄8～97岁，平均年龄66.5岁。有颅脑外伤史81例(76.4%)。从外伤到出现临床症状8～55 d。从最初症状到手术5～30 d。左侧45例(42%)，右侧48例(45%)，双侧13例(12%)。CT检查：证实血肿45～150 ml，高密度22例，低密度21例，等密度35例，混合密度28例，入院症状：偏瘫72例(69%)，头痛48例(40%)，意识错乱41例(22%)，昏迷40例(40%)。术前一侧瞳孔散大14例，无双侧瞳孔散大。术前临床实验室检查包括出凝血时间，血小板计数，血常规，肝肾功能检查，心电图，全胸片等。按治疗方法不同随机分为非冲洗组(A组)和冲洗组(B组)，2组患者在年龄、性别、出血量及临床症状等方面均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

1.2手术方法 根据术中患者配合程度行局麻或全麻，CT定位在血肿最厚处作直切口颅骨钻孔。A组打开硬膜后直接置入硅胶管，缓慢放出血肿，血肿腔不冲洗，引流管接密闭引流袋，防止空气进入硬膜下。B组切开硬膜及血肿包膜后，用生理盐水冲洗血肿腔，基本冲洗液澄清后保留引流管。术后根据引流及CT复查情况保持2～3 d。术后管理相同。

1.3观察指标 对2组患者在全麻使用率、手术时间、术后颅内大量积气、术后临床症状(主要为头痛、呕吐)、复发率、死亡率等进行观察比较。

2 结果

非冲洗组(A组)在全麻使用率、手术时间、术后颅内大量积气、术后临床症状(主要为头痛、呕吐)均优于冲洗组(B组)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。A组52例患者无脑内血肿、急性硬膜外血肿等严重并发症；B组出现急性硬膜外血肿2例，行开颅血肿清除，脑内小血肿1例，行保守治疗好转，术后颅内大量积气23例，张力性气颅1例，行再次气体引流，随访复发3例其中2例是采用冲洗方法治疗，1例是采用非冲洗方法治疗。A组复发率1.99%，B组复发率3.5%，2组差异无显著性(P>0.05)。死亡率A组无，B组为0.94%。

表2 2组患者临床效果比较

3 讨论

慢性硬膜下血肿是神经外科常见病且大多治疗效果良好。多见于老年人，大部分有轻微外伤史，由于脑萎缩使脑组织在颅腔内的移动度增大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，由于患者脑萎缩、颅内压较低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素导致血肿增大[1]。

慢性硬膜下血肿的治疗方法较多，如骨瓣开颅血肿清除，包膜切除，内窥镜辅助等，目前公认的传统外科治疗是单孔或双孔灌洗引流[2]，90%都能治愈。从本组数据分析：冲洗组由于强调冲洗干净，手术时间较长，对于术中配合不好及耐受较差者需要全麻配合，增加了手术风险。术中冲洗后血肿残腔会或多或少形成颅内积气[3]，情况严重时会引起张力性气颅，由于术中冲洗等操作及颅内压的快速下降引起脑皮层的损伤及水肿，术后出现头痛、恶心、呕吐症状增加，术中过多的操作容易引起脑内及皮层血管的损伤形成血肿。本文资料中1例脑内小血肿考虑是因为冲洗时引流管进入脑内或者碰伤血管引起，并且突然下降的颅内压在冲洗组表现更突出；2例急性硬膜外血肿是冲洗组患者，与压力差引起硬脑膜剥脱有关[4]。

而钻孔不冲洗单孔引流由于术中不抽吸、不冲洗，操作简单省去冲洗步骤，手术时间较短，对脑组织的骚扰较少，一般不需要全麻，笔者认为在手术操作中我们应该更缓慢的释放血肿，避免颅内压的突然下降，这在预防并发症方面是非常重要的，从本组复发3例在年龄性别，外伤史临床症状，CT血肿密度，临床实验室检查分析，复发与高龄，凝血障碍脑萎缩，原发颅内压过低有关系[5]，与手术方式无明显关系。

综上所述，单孔无冲洗引流是安全有效的。复发与治疗方法包括灌洗与否无关，而过多的术中操作是引起术后并发症的原因。

【参考文献】

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北科学技术出版社，2004：442-443.

[2] 吴承远，刘玉光．临床神经外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社：2007：132.

[3] 周武涛，崔丙周．慢性硬膜下血肿钻孔引流术及并发症的防治[J].中国实用神经病学杂志，2011,4(14):65-66.

[4] 马 骥，郭之通，王廷友.慢性硬膜下血肿钻孔引流术并发症原因及防治[J].蚌埠医学院学报,2000,25(6):435-435.

[5] 喻敬国．慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发16例诊治分析[J].中国误诊学杂志,2008，8(31)：7762-7763.