膝关节疾病及关节镜治疗

一帆　青鸟

采访嘉宾

皇甫小桥，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。上海医学会骨科分会关节镜外科学组委员兼秘书、创伤学会关节镜学组委员。

近年来，在国内外学术期刊发表相关论文近40 篇，多次参加国内国际学术交流，与国际关节镜技术发展保持同步。参编《膝关节重建科学》及关节镜技术相关著作多部，参编《膝关节重建外科学》，参译国际著名肩关节镜外科专家Burkhart 博士的《肩关节镜手术技术》。

擅长膝关节韧带损伤、止点撕脱骨折及其关节疾患的治疗，以及关节镜下双束四隧道重建前、后交叉韧带等技术，能最大限度恢复患者膝关节的稳定性；在关节镜辅助下治疗髌骨脱位、各种疑难性弥漫性滑膜炎的关节镜手术治疗方面积累了丰富的经验。

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《科学生活》：膝关节疼痛是一个常见病、多发病，比如年轻人运动时的损伤、中老年关节退变都会表现为膝关节的疼痛，那么造成膝关节疼痛的原因有哪些，请您详细给读者朋友们介绍一下？

皇甫医生：膝关节作为人体最大的关节，其组成结构复杂，在负重情况下保证肢体的活动功能，尤其易于受到损伤出现病痛。

引起膝关节疼痛有下面三种情况。

第一种情况，关节退变老化出现的疼痛，这种情况又分为两大类。一个是髌股关节高压（髌骨软化症），最常见的髌股疾患，也是中老年膝关节疼痛的主要原因。髌骨与股骨滑车相关节，在肢体上下活动中一直处于受压状态，如果髌股发育不相称，则更易出现关节软骨磨损，引致疼痛。多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的人群。患者会觉得膝关节疼痛，尤其下蹲时疼痛加重，但关节活动并不受到限制。另一个是膝关节骨性关节炎，这种病症多见于中老年，女性居多。关节负荷磨损是致病的主要原因。如软骨缺损导致负重疼痛，同时伴有膝关节肿胀。有时关节内出现碎裂的骨片引起关节绞锁，活动关节会有摩擦音。此外关节液的各种致痛因子导致关节的夜间疼。随着病程发展，关节应力出现变化，导致膝内翻畸形并伴有内侧疼痛。

第二种情况，关节的其他疾患引起的关节疼痛不适，常见于各种类型膝关节滑膜炎。膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一，滑膜细胞分泌滑液，可以保持关节软骨面的滑润，增加关节活动范围。由于外伤等其他因素影响滑膜出现大量增生，会产生大量积液，使关节内压力增高，出现疼痛，影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛，活动不便。

最后一种情况，关节内结构损伤后出现的疼痛，这些损伤中最常见的是半月板损伤，大多为运动导致的损伤，甚至在不经意的情况下也可能出现。损伤多出现在下肢负重、足部固定、膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感，并且在关节活动时有弹响，偶尔会引起关节绞锁。

还有一常见的损伤是膝关节韧带的损伤，稳定膝关节的韧带由关节内的前后交叉韧带和内外侧的复合韧带构成，这些韧带能够保证关节前后内外方向的稳定。如果其中任何韧带结构受到损伤，均会导致膝关节稳定性差。如果对这些损伤的韧带不予以重建修复，尽管可以进行关节的日常活动，其结果是以关节的过度磨损为代价。这些患者有明确的外伤史，膝关节疼痛、压痛，活动时有明显的不稳，同时膝关节活动会受到限制。

对于引起膝关节疼痛的这些病损通过保守治疗通常是无法治愈的，可以通过关节镜下手术治疗来消除这些症状。如果对这些问题不加以即时治疗，关节的退变就会加速。所以对于这些关节的疼痛应予早期就诊，明确诊断，以免贻误治疗的最佳时机。

《科学生活》：日常生活中经常会碰到由于运动而损伤膝关节的情况，膝关节的构造是什么样的，为什么这个部位容易发生损伤？

皇甫医生：膝关节是由股骨远端（股骨踝）和胫骨近端（胫骨上关节面）构成的复合关节。膝关节的股骨和胫骨之间有许多结构保证膝关节的稳定性，这些结构包括前后交叉韧带和内外侧韧带。但是在日常生活中常会造成这些关节稳定结构的损伤。

最常见的是运动性损伤，多导致膝关节前交叉韧带损伤。患者受伤后早期由于膝关节肿胀、疼痛到医院就诊，拍片后没有发现骨折就进行简单的对症治疗。因此，大部分前交叉韧带损伤的急性创伤性膝关节血肿病人会延误为慢性前交叉韧带损伤，出现一些并发症，到了后期才来诊治，错过了最佳的治疗时机。病人常常出现膝关节不稳定，有的继发半月板损伤或关节软骨损伤。

对于这类膝关节损伤患者，需要进行核磁共振检查，以确认关节韧带结构、半月板以及软骨是否损伤，如果有损伤应该进行关节镜下手术重建，以恢复关节稳定性，否则继发其他损伤。关节韧带损伤后，关节稳定性下降，患者很快出现关节软骨磨损退变，给后续治疗带来严重问题。

《科学生活》：膝关节脱位也是一种常见的膝关节损伤，对于脱位的膝关节是否复位后就万事大吉了，是否会留下一些后遗症？

皇甫医生：临床工作中膝关节外伤脱位的情况也比较多见，一般来说患者就诊时首先会被给予复位石膏固定。患者往往以为复位后就可以好转，等待石膏拆去后，有些患者的关节会出现僵直情况，这给以后的治疗带来很大的麻烦。

极个别膝关节外伤脱位患者可能伴有神经血管损伤，对于这类情况，需要马上进行手术探查，修复损伤的神经血管。大多数情况下，膝关节外伤脱位仅仅损伤稳定关节的韧带以及关节囊组织，对于这些损伤，需要后期重建这些损伤的韧带结构，以恢复关节的稳定性。

目前对于这些关节损伤脱位后出现的韧带结构损伤，可以一起完成修复重建，患者术后可以尽快康复，最大程度恢复关节的功能。

《科学生活》：在关节疾病中常常会伴随着关节的粘连、僵直，这是什么原因造成的？该如何改善这种

症状？

皇甫医生：关节出现粘连的情况，临床上常见于膝关节、肘关节等，一般在关节周围骨折手术后或者固定后产生。骨折术后为了骨折的愈合，一般需要固定一段时间。由于关节周围组织尤其关节囊具备良好的弹性，长时间的固定导致关节囊失去一定弹性，并且关节周围组织出现粘连，从而导致关节失去活动度，严重影响患者的生活。

传统治疗方法是对这些术后产生的并发症进行手术松解，切开粘连的组织。尽管术后马上能够达到一定的活动度，但是由于手术刀口出现的疼痛，患者往往难以进行操练。等到刀口愈合后再进行操练时，关节则又出现了粘连，甚至关节的僵直。我们医院的关节镜科采用关节镜下微创切口，彻底松解关节周围的粘连组织，术后患者即可开始进行操练，取得了良好的手术效果，给广大患者带来了福音。

《科学生活》：现在关节镜手术的应用很广泛，它属于一种微创的手术方法，那么关节镜手术有哪些优点，它的原理是怎样的，关节镜手术后需要注意些什么？

皇甫医生：关节镜手术是运用显微照相技术和相关器械进行，这些器械安置在一条细长管道的末端，通过一个皮肤小切口置入关节进行关节内直视。通过另一个小切口伸进操作器械来修复关节损伤以及退变性疾患。

关节镜手术适应证很多，适用于膝、肩、肘、髋、踝关节的各类疾病。最常应用于肩膝关节。肩关节中最常应用于肩关节不稳定（如青少年肩关节习惯性脱位）、肩关节盂唇损伤、肩峰撞击肩袖损伤、肩锁关节脱位、肩胛神经损伤以及肩关节周围的疾患。膝关节中常见有半月板撕裂的修整，关节内软骨碎片、游离体去除，髌骨脱位矫正，前后交叉韧带损伤重建，膝关节脱位后引起的多发韧带损伤，关节内韧带止点撕脱骨折的固定，膝关节滑膜炎症或损伤，关节软骨损伤或者关节内骨折，以及一些不明原因的关节疼痛等。

手术在全麻或者腰麻下进行，患者处于深睡眠状态且丧失痛觉，医生通过几个关节周围的小切口施行手术。手术中，将关节内窥镜的观察镜头和其它器械插入关节。医生通过监视器观察关节的其它部分，然后修整切除损伤组织，进行损伤组织的修复重建。由于关节镜手术创伤小，术后恢复快，越来越受到医生和患者的

青睐。

尽管关节镜为微创手术，但是有部分患者在术后常常存在一段时间的不适。其原因首先与手术有关，因为即使再小的手术对组织也有创伤，手术当中修复损伤韧带、半月板、肩袖等组织时需要建立骨隧道。此外关节镜手术需要液体灌注保证手术视野，一般采用生理盐水，对关节滑膜组织有刺激。由于这些问题，患者术后可能存在一些不适，而且患者个体存在很多差异，这也就是为什么术后需要一段时间进行康复的原因。